东欧地区“一带一路”沿线国家继续医学教育研究

梁彩君，李 丽，彭立生

(1.广州中医药大学 第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033)

继续教育的概念自1786年提出以来，直到上个世纪才逐渐延伸到医学领域，世界各国开始越来越注重继续医学教育的发展[1]。继续医学教育(Continuing Medical Education，CME)是医护人员职业生涯中获取新知识、新技能的一个持续过程，本科教育和研究生教育不能满足医生不断学习更新的要求，因此继续教育是必要的[2]。随着中国与“一带一路”沿线国家的贸易往来不断扩大，投资合作持续深化，沿线各国医疗卫生的合作与交流也日益紧密。为了加强各国CME资源的合作共享，需要我国对沿线国家的CME体系有更加深入的研究与认识。东欧地区是亚、欧、非三大洲连接地带，特殊的地理位置决定了这些国家在“一带一路”建设中扮演重要的角色。本文通过对东欧地区21个“一带一路”沿线国家CME制度和模式的研究，归纳总结沿线国家CME的发展概况，有利于发现各国继续医学教育所面临的问题，为未来探讨国际间CME合作与共享的更优模式打下良好基础。

1 东欧地区21个沿线国家CME的发展概况

本论文所涉及的东欧地区“一带一路”沿线国家，是2018年5月国家“一带一路”官方网站——中国“一带一路”网(https：//www.yidaiyilu.gov.cn)上“各国概况”栏目所列出的东欧地区21个“一带一路”国家，包括奥地利、俄罗斯、乌克兰、白俄罗斯、摩尔多瓦、立陶宛、爱沙尼亚、拉脱维亚、波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利、斯洛文尼亚、克罗地亚、波黑、黑山、塞尔维亚、阿尔巴尼亚、罗马尼亚、保加利亚和马其顿。

1.1 奥地利、俄罗斯、乌克兰、白俄罗斯

奥地利是一个民主共和国，由九个州组成其联邦政府。九个州通过把任务下放给地方当局进行医疗卫生机构和基础设施的建设，负责公共卫生服务、非学术保健专业培训等任务，各州政府还负责监督区域医生室和健康保险基金。奥地利医师事务所作为自治的公共机构，负责医师人力资源质量的保证和CME的培训[3]。奥地利所有医师必须在3年内获得至少150个CME学分才能重新获得医师资格证明[4]。在俄罗斯，医师完成了医学研究生教育后，同样必须参加CME，并且每5年要参加一次至少1个月CME的提高课程，才能维持医师资格。同时，这些提高课程也与医师分级有关，俄罗斯医师分为三级，最高级别为第三级。医师通过在相应医学学科分支下实践、定期参加CME项目3年可从第一级升到第二级，而从第一级升到第三级需要7年时间[5]。在乌克兰和白俄罗斯，通过卫生部向大学授予认证资格，才能允许大学提供医学教育、CME和资格认证活动。乌克兰的CME体系自2014年以来发展迅速，并且国家鼓励国际交流项目[6]。

1.2 摩尔多瓦、立陶宛、爱沙尼亚、拉脱维亚

在摩尔多瓦，所有与医疗健康职业相关的人员包括医师、药剂师、护士，每5年进行强制性的资格再认证。资格认证过程由卫生部门指定的委员会执行，根据他们的CME培训情况和积累的临床经验进行评级(从无级别到第一级、第二级和最高级)。对于医师而言，他们必须 5年内累积至少325个CME学分才可以通过资格认证[7]。立陶宛和拉脱维亚的CME也具有强制性质，但其对象仅针对所有医师而言。立陶宛医师获得资格再认证的前提是5年内获得CME学分不少于120，拉脱维亚是五年内至少获得250个CME学分。爱沙尼亚的CME则是自愿性质的，对于医师资格认证不是必要条件[4]。

1.3 波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利

波兰的CME目标人群是所有医师和牙医，他们必须5年内获得至少200个CME学分才可以通过资格认证。捷克的CME只对医师有这个要求，医师必须5年内获得至少120个CME学分。斯洛伐克的CME为自愿性质，对于医师、牙医、护士、助产士、医学助理均有相关的CME项目。而匈牙利的CME对医师、牙医、药剂师和临床心理师都有强制要求[4]，CME项目授权于医科大学和匈牙利专业职业训练委员会执行认证[6]。

1.4 斯洛文尼亚、克罗地亚、波黑、黑山

位于中欧南部的斯洛文尼亚共和国，虽人口数量不多，但医疗卫生水平已较发达，CME对于所有医师和牙医都有强制性要求，医师和牙医7年内必须修满75个CME学分才可以继续行医[4]。克罗地亚的医疗行业划分为8个类别，分别是医师、牙医、药剂师、护士、助产士、物理治疗师、医疗生物化学家和其他健康护理师。克罗地亚医疗卫生部负责考核这8个类别的医疗从业人员的医师执照，满足CME学分要求的可以通过执照的再认证，不满足CME要求的则有相应的处罚[8]。在波黑，CME尚未有健全的机制[9]。黑山共和国在2013年3月决定采取加强CME等措施来优化医疗健康服务和提高医师数量和质量[10]。

1.5 塞尔维亚、阿尔巴尼亚、罗马尼亚、保加利亚和马其顿

塞尔维亚的CME机制与管理尚不够完善，CME课程仍较罕见，其卫生医疗部门在2007年通过立法规定所有医师必须参加CME，并且医师执照每七年要重新认证，CME学分是再认证的重要考量之一[11]。阿尔巴尼亚的医疗卫生人力资源较稀缺，没有专门的医疗认证委员会系统，也无CME的相关规定[12]，而罗马尼亚和保加利亚则要求所有医师必须参加CME并获得相应学分才可通过[4]。

2 东欧地区“一带一路”沿线国家CME发展水平归纳分析

2.1 各国CME体系的不同点

比较东欧地区18个已开展CME的国家，其差异主要有以下3个方面：①CME的认证委员会不同。大部分国家是通过该国相关的卫生部门或医师事务所执行，少部分国家还通过医科类大学执行，如匈牙利。②CME的目标人群不同。大部分国家如奥地利、保加利亚、捷克共和国，CME只针对医师有要求，少部分国家如波兰和斯洛文尼亚的CME对象是医师和牙医，匈牙利除了医师、牙医以外，对药剂师、临床心理师都要求参加CME，而克罗地亚则对所有医护人员有CME的要求。③评估方式和标准不同。在开展了CME的18个东欧国家中，评估方式主要为学分评估和学时评估，每个国家需要达到的学分或学时要求不尽相同。如奥地利、保加利亚都是要求3年达到150个CME学分，而斯洛文尼亚要求7年达到75个CME学分，罗马尼亚则是5年必须达到200个CME学分。

2.2 各国CME发展的影响因素

表1 东欧21个“一带一路”沿线国家CME与医师数量概况(2010年)

资料来源：1.Global Health Workforce Alliance and World Health Organization. A Universal Truth： No Health Without a Workforce-Third Global Forum on Human Resources for Health Report： Annex 4.

THE WORLD BANK Data Catalog-GDP ranking.

图1 东欧地区“一带一路”沿线国家CME开展情况图2 已开展CME国家的CME性质

基于上表和扇形图显示，东欧地区21个“一带一路”沿线国家中已开展CME的国家18个，比例达86%，未开展CME的国家2个，占9% 。由此可见，东欧地区“一带一路”沿线国家的CME普及程度较高。在开展了CME的18个国家中，对于CME有强制性要求的比例为72%，超过半数的东欧地区“一带一路”沿线国家会从法律层面来保证CME的实施。然而部分国家的CME虽然有法律强制要求，但是对于不遵守规定的详细处罚没有明文规定，缺乏有效的保障手段[6]。医师密度(每千位公民对应的医师数量)是衡量一个国家卫生人力资源的重要指标之一。根据世界卫生组织官方网站数据显示，世界上有57个国家面临着卫生人力资源短缺的局面[15]，这57个国家的医师密度远低于1，而东欧地区“一带一路”沿线国家医师密度均大于1。医师密度在1～2之间的是波黑和阿尔巴尼亚国家，这两个国家均未有开展CME，而开展了CME的18个国家医师密度均大于2，其中有11个国家医师密度大于3。由此可以初步推断CME对于医师密度的提高有一定联系。此外，国家的经济发展水平也成为了卫生人力资源发展的重要因素。经济发展水平高的国家例如奥地利和俄罗斯，国内生产总值分别达3 908、12 832亿美元，远高于其他东欧“一带一路”沿线国家，奥地利和俄罗斯的每千人医师数量(医师密度)分别为4.862和4.309，也是东欧“一带一路”沿线国家中医师密度最高的两个国家。这两个国家的CME也发展得较为成熟，分级机制、考核机制、法律机制也更加完善。由此可见，CME和卫生人力资源的建设紧密相关，而各国CME的发展水平也受到其经济发展水平的制约。

3 东欧地区“一带一路”沿线国家CME发展问题探讨

3.1 CME阻碍跨国交流

虽然各国CME的授课方式差异不大，包括传统授课、学术会议、研讨会、学者访问等，部分国家还有新兴的线上学习方式，通过网络在线学习相关课程或参加相关学术会议或研讨会等[16]，但由于各国CME的制度、语言和文化差异，各国的CME体系也是相对独立和分散，较少国家有完善的跨国CME交流和资源共享，也缺乏国际间认证的统一标准和评估。虽然各国鼓励国际交流项目，但是跨国交流不管在经济、时间还是人力等方面都必须有更多的投入。即使当下流行的线上学习方式将大大缩短CME学习的成本，但是目前并不是所有国家都开展了线上学习项目，这也是阻碍CME国际交流的重要原因。也有研究[17]认为，影响CME全球伙伴关系形成的主要原因是国际间的信任度和驱动力。

3.2 CME评估机制不够完备

CME评估方式主要是学分或学时评估，尽管花费了大量的资源来提高医师的知识和技能，CME在实践中的有效性受到质疑。有学者认为[18-19]，按照目前学分或学时的评估方式，CME并不是专注于改善临床表现和病人健康，不是对临床能力和技能的评估，而是根据培训时间来衡量获得的知识。因此，如何完善CME，使其能更加直接体现医护人员临床能力是当下要解决的重要问题。

4 结语

综上所述，东欧地区“一带一路”沿线国家继续医学教育总体普及度较高，东欧地区21个沿线国家中有18个国家已开展继续医学教育，比例达86%。沿线国家继续医学教育发展水平差异主要体现在模式和机构发展不平衡，部分国家刚纳入继续医学教育体系不久，尚且处于探索阶段。沿线国家继续医学教育开展的模式和要求各异，区域内缺乏统一的标准，对国际间继续医学教育的交流与合作产生一定阻碍。每个国家的CME法律规定各有异同，各国应加强继续医学教育的交流与学习，有助于取长补短，更加完善继续医学教育机制。同时，沿线国家继续医学教育的学分与学时评估机制受到争议，有待更加优化以提高临床能力。此外，进一步探讨国际间的继续医学教育合作模式在全球资源合作共享的发展趋势下显得尤为重要。