基于数据挖掘的薏苡竹叶散药组临床适用证候与病机研究

陈颖谊 ，郑秀丽

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都，610072；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都，610075)

薏苡竹叶散载自吴鞠通所著《温病条辨》，是治疗白痥的专方，亦是辛凉淡法与轻以去实法代表方。本研究以薏苡竹叶散为例，通过收集至今为止报道的有关薏苡竹叶散的所有文献资料，采用SPSS 23.0统计软件分析整理相关数据，探讨薏苡竹叶散药组的临床适用证候，并根据研究结果提出临床运用指征，为临床规范使用薏苡竹叶散或相关中成药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang Data)、万方医学网(WanFang Med Online)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、维普中文网(VIP)等数据库收录的文献，检索时间为2019年2月9日以前。

以“薏苡竹叶散”“薏苡竹叶”“薏苡竹叶汤”“湿疹and薏苡竹叶”“汗疱疹and薏苡竹叶”“带状疱疹and薏苡竹叶”“蛇串疮and薏苡竹叶散”“手足口and薏苡竹叶”“扁平疣and薏苡竹叶”“水痘and薏苡竹叶”为检索词与检索式分别检索。

1.2 资料纳入标准

将资料分类，分为实验研究类、病案类、理论研究类(不含个案)、其他。本研究仅纳入实验研究类与病案类文献。第一轮分析仅纳入实验研究类文献，第二轮分析纳入实验研究类与病案类文献。

①具有较完整的症状描述与中医诊断标准；②原方加减不超过2味，常用替代药与连翘(叶天士原方无连翘)[1]不计算在加减内；③具有完整药组的则加药不限，但要注意不能违反辛凉淡法；④核心期刊优先。

1.3 资料排除标准

①重复病案；②加减药物过多；③诊断标准以及症状、体征描述不够完整。

1.4 分析软件与证候处理

分析软件为IBM SPSS Statistics 23.0(以下简称SPSS 23.0)，建立证候数据库。

1.5 统计分析

通过“SPSS 23.0”中频数分析以及交叉表功能进行证候的频次分析与卡方检验。根据循证医学理论，每种文献在可信度、可靠性、完整性、严谨程度等方面不同，即证据质量不一，如实验研究类文献>个案报道文献。此研究根据研究需要，仅将文献资料大致分为实验研究类与案例类，不做进一步的证据质量分级。

本研究分析共分为两轮，第一轮分析，以纳入文献为样本量，证候间不进行卡方检验；第二轮分析，因为纳入文献包含个案报道，频数分析以个案为样本量，实验研究类文献则根据相关人数进行加权，然后对相关证候进行卡方检验。

2 结果

根据检索方式，总共获取文献588篇，初步筛选整理后最终获取70篇文献，其中实验研究类7篇，病案类12篇。第一轮分析最终共纳入文献3篇，第二轮分析最终纳入文献11篇，共录入18个有效案例。

2.1 第一轮分析

本次分析纳入实验研究类文献3篇，涉及证候29个。频数为3的证候为“水疱等类似白痥的症状”“大便溏”“患处灼热”，频数为2的证候为“食少”“舌质淡”“舌苔白或腻”“患处瘙痒”“大便干”“小便短赤”“发病快/病程短(平均5.5天以内)”“好静”。见表1及图1。

表1 第一轮分析结果 (%)

图1 第一轮分析直方图

2.2 第二轮分析

本次分析纳入文献包括实验研究类3篇，病案类8篇，共录入18个有效案例，其中个案14个，4个案例加权后为194个，样本量为208，涉及证候50个。

频数排序前20的证候由高到低依次排列为：水疱等类似白痥的症状(198)、患处灼热(139)、食少(127)、发病快/病程短(110)、患处瘙痒(89)、大便溏(76)、舌苔白或腻(70)、舌质淡(65)、舌质红(64)、脉滑或数(63)、小便短赤(61)、口不渴(58)、脉沉缓或滑(58)、乏力体倦(57)、大便干(56)、腹胀(56)、患处疼痛(55)、苔黄腻/滑厚(51)、发热(51)、手足汗多(23)。见表2及图2。

表2 第二轮分析结果 (%)

续表2 第二轮分析结果 (%)

图2 第二轮分析直方图

卡方分析：首先对于频数≥5的证候进行卡方检验，若P<0.05，说明频数≥5的证候之间出现频次有差异。然后按照频次由高到低的顺序进行卡方检验。见表3。

表3 证候之间的卡方检验

续表3 证候之间的卡方检验

将各证候按照频数大小顺序以及差异分级，其关系可总结为表4。

表4 证候关系

续表4 证候关系

3 分析

3.1 第一、二轮分析结果交叉对比与分析

由2轮分析结果对比可见，目前薏苡竹叶散药组临床使用对象首要具备的要素为具有“类似白痥症状”的疾病，例如水痘、汗疱疹、蛇串疮等，其次为“患处灼热”，由此可以分析薏苡竹叶散药组所对应的病邪需兼备湿邪与热邪，肌肤腠理有湿热邪气停留。

根据第二轮分析结果可知，“食少”介于“患处灼热”与“发病快/病程短”之间，出现频次与两者均无差异，笔者分析其超越“大便溏”成为第三大证候或许是因为饮食上的改变相对大便性质改变可能更敏感，患者有更直观的感受。在“水疱等类似白痥”与“患处灼热” 基础上出现“食少”与“大便溏”的意义均为体内有湿，差别在于前者水湿可能较轻、出现较早而后者较重，相对出现较晚，但前者不足在于干扰因素多，很多因素都可以导致“食少”，后者则相对指向性更强。笔者认为“发病快/病程短”实际上应该解释为目前临床运用薏苡竹叶散药组的疾病类型，又“大便溏”与“患处瘙痒”频次比较差异无统计学意义，所以在此次统计分析中证候频次“大便溏”仅次于“食少”，结合两者的优缺点，由于前者可直接观察，还可借助仪器检测，后者仅仅是患者的直观感受，因此，笔者不认为“食少”在薏苡竹叶散药组适用证候中的重要性优于“大便溏”，且后者在可靠性、客观性上比前者更优。

第一轮分析结果基本与第二轮的前四级证候吻合。第二轮分析结果前四级证候依次为“水疱等类似白痥”“患处灼热”“食少”“发病快/病程短”“患处瘙痒”“大便溏”“舌苔白或腻”“舌质淡”“舌质红”“脉滑或数”，将“小便短赤”列为考虑证候。若将以上证候进行排列组合，“水疱等类似白痥”“患处灼热”“患处瘙痒”“发病快/病程短”为疾病共有的症状与体征，作为统一疾病描述，“食少”“大便溏”“舌质淡”“舌质红”“舌苔白或腻”“脉滑或数”则对中医病机具有指向性作用，作为组合证候，通过中医辨证思维可以总体判断为湿热蕴脾证，其具体程度可有3个组合： 组合一：“食少”/“大便溏”(或同时)“舌质淡”“舌苔白或腻”“脉滑或数”为湿稍偏盛，可能兼脾虚等；组合二：“大便溏”/“食少”“大便溏”“舌质红”“舌苔白或腻”“脉滑或数”为湿热交结；组合三：“食少”“舌质红”“舌苔白或腻”“脉滑或数”为热稍偏盛。以上加上考虑证候“小便短赤”，虽加强了各组合对“热”的判断以及程度，但不影响湿热偏盛判断。

3.2 原文对比与分析

“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。” (《温病条辨·卷二·中焦篇》第66条)

原文与一二轮分析对比，可见 “自利”“白疹”的确为薏苡竹叶散药组运用的重要证候，而“身热”“身痛”应该有两种意义，既可以解释为“患处”的疼痛与发热，也可指全身的疼痛与发热，“身痛”可能还可解释为“乏力体倦”等全身不适证候。“身热”表明“有热”，而“身痛”或许是指湿邪程度以及为病位偏外的指向，“汗多”与此次分析结果相悖，笔者猜测，其作用或许也是程度指向，说明热邪程度。“自利”则表明有“湿”且偏于内，由此则“身热身痛”和“汗多自利”结构上是统一的，前后相互呼应，指出火热炽盛同时兼有水湿弥漫内外，即两者共同强调了湿热交结的病机，又由于第一句交代了病位“经脉”，所以“胸腹”出现“白疹”。此条文写于《温病条辨》中焦湿温篇，原文又有“内外合邪”，笔者猜测“合邪”为湿热相合，“内外”或许指的是内有湿邪，外感湿温，因病机为湿热交结，如油入面，所以一味清热或辛燥为“皆在所忌”。

4 结果与讨论

由以上分析可以推断，薏苡竹叶散药组主要适应病机为湿热交结，允许在一定范围内湿热的偏盛，适用证候为3个组合。

统一疾病证候描述：“水疱等类似白痥的症状”“患处灼热”“患处瘙痒”“发病快/病程短” 。

组合一：“食少”/“大便溏”(或同时)“舌质淡”“舌苔白或腻”“脉滑或数”为湿稍偏盛，可能兼脾虚；组合二：“大便溏”/“食少”“大便溏”“舌质红”“舌苔白或腻”“脉滑或数”为湿热交结；组合三：“食少”“舌质红”“舌苔白或腻”“脉滑或数”为热稍偏盛。考虑证候：“小便短赤”。加减参考证候为：“口不渴”“脉沉缓或滑”“乏力体倦”“大便干”“腹胀”“患处疼痛”“苔黄腻/滑厚”“发热”。

由此，笔者提出在符合统一疾病描述的情况下，遇见3个组合证候时使用薏苡竹叶散药组进行治疗有效，遇见参考证候时则建议加减，以加强清热或利湿的力量。

中医方剂“薏苡竹叶”实际上包括治法与药物组成，本研究仅从药物组成的方向进行研究；本研究仅在样本范围内提出薏苡竹叶散药组的适用证候，所得出的结论仅仅基于现有的研究水平，由于研究条件所限，本研究对收集的文献资料仅参考循证医学相关理论进行简单的证据质量分级，目的在于加强研究结果的真实性与可靠性，对文献中的证候分级仅基于本研究数据，所以薏苡竹叶散药组的实际适用证候与疾病的范围或许更广，薏苡竹叶散可适用的证候及其真实等级或许与本研究还存在一定差异。对于中医方剂“薏苡竹叶散”的临床运用，中医可以将遇到的机体状态与本研究进行比较，从而把握加减变化的程度，提高临床疗效，西医可以在研究条件内进行用药，从而减少误用的可能性。本研究所列组合是否可作为临床使用薏苡竹叶散药组的标准之一，可能需要进一步的实验论证。

在此次研究中，笔者发现目前与薏苡竹叶散以及药组相关的文献存在数量较少、质量不高的情况，对本研究也存在一定影响。故本次研究结果仅基于至今为止对薏苡竹叶散药组的运用与研究，不排除本次研究结果与真实情况存在差异。