半夏白术天麻汤临床运用验案四则

祁丽霞

(天祝县人民医院 心内科,甘肃 天祝733200)

半夏白术天麻汤出自清代程钟龄的《医学心悟》,方由半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草组成,具有化痰熄风、健脾祛湿之功效,主治风痰上扰所致眩晕、头痛。临床适应证以眩晕、头痛、胸膈痞闷、恶心呕吐、舌苔白腻、脉弦滑为主要证候。笔者遵其意、守其方,在临床上广泛应用半夏白术天麻汤,取得了良好的临床疗效,特选四则典型病案以飨读者。

1 验案举隅

1.1 下肢静脉曲张病案

患者张某,男,65岁,农民工,2017年5月15日初诊。主诉：右下肢血管隆起伴酸胀10年余。患者右下肢血管突起多年,由于考虑经济原因,一再耽搁,近日因病情加重,致劳作受限,遂来我院就诊。刻下：右下肢血管隆起、扩张、迂曲,呈蚯蚓样外观,小腿内侧静脉走行区尤为明显,其中右膝关节内上方有一较大隆起,按之柔软、略有酸胀疼痛感,伴右下肢酸胀不适、钝痛、肢体沉重、乏力、时有头晕,常在午后及劳累后上述症状加重,晨起后则缓解。舌质淡,苔白厚腻,脉缓。西医诊断：下肢静脉曲张；中医诊断：筋瘤。中医辨证：气虚血瘀、痰湿阻络；治则：健脾祛湿、活血化瘀；给予半夏白术天麻汤加减,处方：法半夏15 g,炒白术30 g,天麻10g,茯苓12g,橘红12g,甘草6g,黄芪24g,川芎10g,怀牛膝20g,升麻6g,桃仁6g,土鳖虫6g,浙贝10g,牡蛎30g。1剂/d,水煎,分2次口服。服药3剂,患者下肢酸胀、钝疼、乏力均有所好转,右膝关节处隆起明显缩小,头晕未犯。复诊：去天麻,余药不变,共调服2月余,隆起、曲张之静脉接近正常,右膝关节处隆起如杏仁大小,考虑经济原因,患者停服中药,自行缓解。

按:筋瘤一证,中医认为是湿热下注,经络阻隔,瘀血凝聚,气血不畅；或筋瘤日久,阻塞经络,肌肤失养所致。本例筋瘤患者,笔者认为是由于年高体衰、脾气亏虚、血行不畅所致。同时脾虚又可生湿,致湿瘀互结,加重瘀血；湿瘀又可致气滞,气滞又可阻血；故气虚、湿阻、瘀血、气滞互为因果,相互影响,诸因施加,使脉道血液瘀滞、通行不畅,日久致脉管迂曲、扩张、隆起。脾虚湿蕴,清阳不升,故疲乏、时有头晕；湿瘀互结,流注下肢,气行不畅,故下肢酸胀不适、钝痛、肢体沉重；舌苔白、厚腻,舌质淡,脉缓、涩,为脾虚湿蕴、血行不畅之象。方选半夏白术天麻汤补气健脾、化痰祛湿；单用半夏白术天麻汤恐补气、行血之力不足,故加用黄芪,既可补气升阳,又可补气行滞；怀牛膝活血通经,补肝肾,强筋骨,引药下行；川芎辛、温,活血行气,与怀牛膝相配一升一降,升降相宜；升麻合黄芪升清阳；桃仁、土鳖虫合川芎、怀牛膝活血化瘀；浙贝、牡蛎取消瘰丸之意,软坚散结,化痰消肿；诸药合用,诸证遂平。

1.2 原发性高血压病案

患者杨某,女,56岁,2015年10月4日初诊。主诉：间断性头痛、头晕2月余。患者间断性头痛、头晕2月余,曾间断性自测血压2次,均高于正常,未曾服用任何降压药,刻下：间断性头痛、头晕,伴情绪烦躁、疲乏、睡眠差,BP：160/100 mm Hg,舌质红,苔薄黄,脉弦、滑、数。西医诊断：原发性高血压病；中医诊断：眩晕。中医辨证：肝阳偏亢、风痰上扰；治则：平肝潜阳、化痰熄风；方用半夏白术天麻汤合天麻钩藤饮加减,处方：法半夏15g,炒白术30 g,天麻10 g,茯苓12g,钩藤30 g,石决明15 g,炒栀子10 g,杜仲20 g,桑寄生15g,怀牛膝20g,黄芩20g,益母草20g,胆南星10g,橘红10 g,石菖蒲10g,灯芯草6 g,茯神30 g,甘草6 g,每日1剂,水煎,分2次口服。服药4剂,2015年10月8日复诊,患者间断性头痛、头晕明显减轻,情绪烦躁、疲乏、睡眠差均有所缓解,BP：140/90 mm Hg。效不更方,原方调服2周,诸证悉平。

按:原发性高血压病根据其临床表现,祖国医学将其归属于眩晕范畴[1],眩晕一证其病性有虚、实两端,虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空所致[2]。本例眩晕患者由于肝肾不足,肝阳偏亢,生风化热,挟痰上犯清窍所致。肝阳偏亢,风痰上扰,蒙蔽清阳故头痛、眩晕；肝阳偏亢、肝失调达柔顺之性,故急躁易怒；痰火扰心,心神不安故眠差；脾气不足,肢体失养故疲乏；舌质红,脉弦、数为肝阳上亢之象；苔黄、脉滑为痰热之象。方选半夏白术天麻汤化痰熄风、健脾祛湿,天麻钩藤饮平肝熄风、补益肝肾。胆南星、石菖蒲化痰安神；灯芯草清心火而安神。诸药合用,共奏平肝潜阳、化痰熄风之效。

1.3 神经性头痛病案

患者王某,女,61岁,2014年5月1日初诊。主诉：间断性头痛5年,加重2月。患者间断性头痛5年,2月前因心绞痛发作后出现阵发性剧烈头痛,此后发作较前频繁,疼痛较前加重,曾于多家医院就诊,经头颅CT及颈椎拍片均未见异常,口服西药、中药(具体不详)均未见明显效果。刻下：间断性剧烈头痛,自述痛时欲撞墙而死,头痛部位以巅顶部及后项部为主,伴疲乏、舌质淡、黯,舌苔白,脉弦、滑。西医诊断：神经性头痛；中医诊断：头痛。中医辨证：肝风挟痰、上扰清窍；治则：平肝潜阳、化痰熄风；方用半夏白术天麻汤加减,处方：法半夏15 g,炒白术30 g,天麻10 g,茯苓12 g,橘红12g,甘草6g,党参6g,防风15g,川牛膝20g,川芎10 g,藁本6 g,羌活6 g。7剂,1剂/d,水煎,分2次服。二诊：患者诉头痛较前有所减轻,发作次数较前减少,疲乏减轻,守原方,调服月余,诸证悉除。

按:头为“诸阳之会”“清阳之腑”,五脏六腑之清阳之气皆上注于头。若六淫之邪上犯清空,阻遏清阳,或痰浊、瘀血痹阻经络,壅遏经气,或肝阴不足,肝阳偏亢,或气虚清阳不升,或血虚头窍失养,或髓精不足,髓海空虚,均可导致头痛的发生。本例患者脾湿生痰,湿痰壅遏,引动肝风,风痰上扰清空导致发病。脾失健运,痰浊内生,阻塞气机致清阳不升,浊阴不降,头窍被蒙而失养故头痛；脾气不足,肢体失养故疲乏；舌质淡、黯,舌苔白,脉弦、滑均为脾虚痰湿之象。方选半夏白术天麻汤化痰熄风、健脾祛湿。疲乏、舌质淡故加党参健脾益气；川牛膝活血通络、引血下行；川芎升清阳；藁本、羌活为引经药。

1.4 类风湿性关节炎病案

患者李某,女,72岁,2016年3月16日初诊。主诉：游走性关节疼痛2年余。患者2年前无明显诱因出现全身游走性关节疼痛,曾去某三甲医院住院治疗,未见好转,被告知此病无法治愈,只能自我缓解,今因疼痛加重,为求止痛遂来我院就诊。刻下：行走困难,全身关节、肌肉游走性疼痛,四肢关节屈伸不利,伴疲乏、头晕、恶心、眠差、精神差,舌苔白、偏厚腻,脉浮缓。西医诊断：类风湿性关节炎；中医诊断：痹证(行痹)。中医辨证：风寒湿痹证(行痹)；治则：祛风通络、散寒祛湿；方用半夏白术天麻汤加减,处方：法半夏15g,炒白术30 g,天麻10g,茯苓12g,橘红12g,甘草6 g,党参15g,竹茹12 g,茯神15 g,威灵仙15 g,石菖蒲10 g,僵蚕6g,杏仁10g,白蔻仁10g,薏苡仁20g。1剂/d,水煎服。服药5剂,患者自行步入病房,全身关节、肌肉游走性疼痛、眠差、疲乏均有所减轻,头晕、恶心明显缓解。效不更方,续服2月余,诸证愈。

按:《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹。”痹证的发生,正虚卫外不顾是内因,感受外邪是诱因,邪气痹阻经脉为其病机根本[3]。本例痹证患者,由于素体脾运失健,痰湿内生,复感风寒湿邪,合而成痹。邪气滞留肢体经脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛,故四肢关节肌肉疼痛、屈伸不利。风邪偏盛,风性善行数变故呈游走性疼痛。痰湿中阻,清阳不升故头晕、恶心。脾虚气弱,运化不健,气血生化乏源,上不能上奉于心,以致心神失养而失眠；外不能充养四肢,故疲乏。舌苔白、偏厚腻,脉浮缓为风湿之像。方用半夏白术天麻汤健脾祛湿化痰,党参、石菖蒲、僵蚕益气除湿化痰；石菖蒲也可用于风湿痹痛[4],《本经》认为其“主风寒湿痹”；僵蚕祛风止痛；威灵仙通行十二经脉,既能祛风湿,又能通经止痹痛,为风湿痹痛要药；竹茹、茯神化痰安神；杏仁、白蔻仁、薏苡仁取三仁汤之意,三焦分消,清利湿热。

2 结语

半夏白术天麻汤常用于治疗痰湿中阻、清阳不升引起的眩晕、头痛[5],但笔者在多年的临床实践中发现其可用于脾虚痰湿内生所致的诸多病证,临证只要抓住“痰湿”这个病机关键,准确辨证,灵活加减用药,每获良效,其中以辨舌苔尤为重要,凡见舌苔白腻,兼挟舌体虚胖者,舌质或淡或红者,皆可用半夏白术天麻汤加减治疗,常获良效。