中医药治疗肝纤维化作用机制研究进展

程金秋，李 霞，王晓勇

(山西中医药大学 第四临床学院，山西 晋中 030619)

肝纤维化(HF)是各种慢性肝病向肝硬化发展的病理阶段，也是机体对肝实质损伤的一种修复反应。HF存在于各种慢性肝病的发展过程中，如果不及时予以治疗，将进一步发展为失代偿期肝硬化，出现危及生命的并发症。因此，抗HF治疗作为防治肝硬化的重要环节，具有重要意义。实验和临床研究已证实中医药治疗HF疗效确切，现将其作用机制概述如下。

1 肝纤维化的发病机制

肝星状细胞(HSC)活化增殖，转变为肌成纤维样细胞，诱发过多的细胞外基质(ECM)增生与沉积而导致HF的发生。作为HF的中心环节，HSC是在肝细胞被各种致病因子侵袭后，由肝细胞、免疫细胞以及血小板等分泌的诸如转化生长因子-β1(TGF-β1)、血小板源性生长因子(PDGF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子及其他炎症因子刺激而激活的。因此，抑制HSC活化与增殖是防治肝纤维化的关键[1]。此外，肝纤维化的自发性恢复伴随着大量HSC的凋亡，因此，通过诱导HSC凋亡清除活化的HSC亦是抗HF的重要途径。研究表明，HSC凋亡存在两种主要的信号传导途径，即线粒体凋亡途径和死亡受体途径[2]。Qian等[3]研究证实，B细胞淋巴瘤-B(BCL-B)依赖性线粒体自噬是调节HSC凋亡的新途径。

信号传导通路是中医药治疗肝纤维化的靶点之一。TGF-β/Smad、Wnt/β-联蛋白(β-catenin)、Hedgehog信号通路以及IκB激酶-β/核因子κB(IKK-β/NF-κB)信号通路等均已证实参与HF的发生和发展过程[4]。而上皮-间质转化(EMT)和整联蛋白连接激酶(ILK)、NADPH氧化酶4(NOX4)等通路也被认为具有潜在的研究价值[5]。最近的研究阐明了HF的新机制，如HSC的表观遗传调控，瘦素和过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)途径，凝血系统以及自噬等[6]。此外，固有免疫和适应性免疫也参与HF的发生，在HSC激活和炎症调节中具有重要作用。

2 中医药治疗肝纤维化的研究进展

HF在中医学中可归属于“癥积”“胁痛”“黄疸”等范畴。本病病位在肝，与脾、肾密切相关，基本病机为本虚标实，疾病的不同阶段病机各异。

2.1 单味中药及其作用机制

2.1.1 丹参 丹参味苦微寒，活血祛瘀，凉血除烦，消痈止痛。研究表明，丹参抗HF的机制包括破坏体内及体外的自然杀伤细胞[7]，以及通过抑制HSC中丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶抑制剂(Su Fu)和双特异性酪氨酸磷酸化调节激酶2(DYRK2)的表达，进而影响HSC的活化增殖[8]等。此外，丹参的活性成分也已证实具有抗HF作用，如丹酚酸B通过拮抗TGF-β1诱导的心肌细胞增强因子2( MEF2)信号通路的激活，发挥抗HF作用[9]。丹参醇通过抑制氧化应激和炎症反应对四氯化碳(CCl4)诱导的大鼠HF具有保护作用，其机制与调节核因子E2相关因子2/血红素氧合酶-1(Nrf2/HO-1)信号通路有关[10]。

2.1.2 莪术 莪术苦辛性温，行气破血，消积止痛。Feng等[11]研究表明，莪术含药血清通过参与Hedgehog信号通路，调控瘦素诱导的HSC中音猬因子(Shh)和胶质瘤相关癌基因同源蛋白-1(Gli1)的表达，抑制HSC活化。张季等[12]实验发现，莪术可以通过抑制HSC-T6增殖，抑制ECM合成并促进其降解来抗HF。

2.1.3 川芎 川芎味辛性温，活血行气，祛风止痛。川芎嗪是川芎的主要活性成分。Hu等[13]研究发现，川芎嗪可能通过参与Hedgehog信号通路发挥抗HF的作用。Wu等[14]研究显示，川芎嗪抗HF的机制可能是通过NOD样受体蛋白3(NLRP3)炎症小体途径减轻炎症，并抑制HSC中炎性细胞因子的表达。此外，川芎嗪还可以抑制HSC增殖并促进其凋亡[15]。

2.1.4 黄芩 黄芩味苦性寒，清热燥湿，泻火解毒，止血安胎。黄芩苷是黄芩中所含的一种黄酮类化合物。Liu等[16]研究表明，黄芩苷可降低血清内毒素浓度、肠黏膜凋亡率、抑制天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)活性，上调抗凋亡基因B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2) mRNA水平而下调促凋亡基因Bcl-2相关X蛋白(Bax)mRNA水平，提示黄芩苷抗HF与抑制肠黏膜的凋亡，部分减少内毒素血症的发生有关。Wu等[17]研究显示，黄芩苷上调miR-3595的表达，进而下调长链脂酰辅酶A合成酶4(ACSL4)的表达发挥抗HF的作用。此外，黄芩苷逆转HF的机制还包括抑制脂类代谢、炎症和纤维化的关键调节因子[18]等。

2.1.5 苦参 苦参味苦性寒，清热燥湿，祛风杀虫。氧化苦参碱是从苦参中提取的一种喹嗪类生物碱，已被用于治疗HF。Wu等[19]研究表明，氧化苦参碱可通过下调TGF-β1表达显著减少HF大鼠肝脏胶原沉积，从而发挥抗HF作用。Song等[20]研究显示，氧化苦参碱通过下调miR-195的表达和上调Smad7来抑制HSC活化。

2.2 中药复方及其作用机制

2.2.1 扶正化瘀方 扶正化瘀方活血祛瘀，益精养肝，针对HF中证属瘀血阻络、肝肾不足者。Wang等[21]研究表明，扶正化瘀方通过调节IKK-β/NF-κB和TGF-β1/Smad信号通路以及氧化应激相关基因的因子表达而发挥抗HF的作用。此外，相关机制还包括调控miR-122/白细胞介素-10(IL-10)通路[22]、调节肾素血管紧张素转换酶-血管紧张素Ⅱ-血管紧张素Ⅱ1型受体(ACE-Ang Ⅱ-AT1R)轴[23]等。

2.2.2 复方鳖甲软肝片 复方鳖甲软肝片软坚散结，化瘀解毒，益气养血，治疗HF中证属气血亏虚、热毒未尽者。邓莉等[24]研究表明，复方鳖甲软肝片通过抗氧化、抑制胶原纤维增生、抑制HSC激活和肝生长因子表达发挥抗大鼠HF作用。李团团等[25]研究发现，复方鳖甲软肝片可以下调血清白细胞介素-17(IL-17)和TGF-β1水平，从而抑制HF。

2.2.4 鳖甲煎丸 鳖甲煎丸活血化瘀、软坚散结，具有抗HF、调节免疫的作用。孙海涛等[31]实验结果提示，鳖甲煎丸能够显著减轻CCl4致大鼠HF的程度，可能与其抑制Wnt/β-catenin信号通路的活化、减少其下游靶基因的表达水平有关。陈冠新等[32]实验表明，鳖甲煎丸能够减少NF-κB信号通路的下游靶基因基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)、TGF-β1的合成，上调基质金属蛋白酶(MMP)-2、MMP-9 的表达，促进ECM降解。此外，鳖甲煎丸抗HF还可通过上调ACE2-Ang-(1-7)-Mas轴中各成分水平，降低ACE-AngII-AT1R轴中各成分水平，在一定范围内增强对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的调控[33]；影响TGF-β1/Samd3信号通路，下调TGF-β1、Samd3的表达，同时上调Smad7的表达[34]等。

2.2.5 茵陈蒿汤 茵陈蒿汤清热利湿退黄，主治HF中证属湿热邪毒内蕴者。其抗HF的相关机制为下调肾素-血管紧张素系统(RAS)途径中各成分水平及TGF-β1基因数，以恢复RAS的自我调节，提升ACE2的表达[35]；逆转肝组织免疫调节基因的表达，减轻炎症性坏死程度，且不会致肝细胞变性及脾脏减轻[36]；通过TGF-β1/ Smad / ERK信号通路抑制鹅去氧胆酸诱导的 HSC活化和增殖[37]；影响TNF、磷脂酰肌醇3-激酶/丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶(P13K-Akt)信号通路，减轻HF，减少肝实质细胞凋亡[38]。

2.2.6 黄芪汤 黄芪汤益气清热，治疗HF证属气阴两虚者。Li等[39]实验表明，黄芪汤通过诱导Nrf2通路和抑制NF-κB通路，减少IL-6、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)和细胞内黏附分子-1(ICAM-1)的表达，发挥抗胆汁淤积性HF的作用。此外，研究证实黄芪汤抗HF的作用机制还包括调节胆汁酸代谢酶[40]，调节TGF-β和PDGF信号通路[41]，靶向作用于细胞分裂周期蛋白42(CDC42)和Gli1[42]。

3 结语

近年来，中医药治疗HF不断有新的突破。丹参、莪术、川芎、黄芩和苦参等单味药及其活性成分已被证实具有明确的抗HF作用，而依据扶正化瘀、软坚散结、清热解毒等治法研制的扶正化瘀方、复方鳖甲软肝片以及大黄虫丸、鳖甲煎丸、茵陈蒿汤等经典名方，通过辨证施治也取得了显著的临床疗效。因为HF发病机制复杂，中医药作用机制研究往往从HF发病的多个环节入手，如抗炎，抗氧化，减轻肝细胞损伤，保护肝细胞，抑制HSC活化与增殖，诱导HSC凋亡，促进ECM降解[43]等，取得了一定的进展。然而，目前为止，中医药机制研究也存在一些不足之处：免疫系统在肝损伤应答中起调节作用，并参与HF进程，而中医药抗HF的免疫机制研究尚不完善；目前缺乏不同证型的HF动物模型，因此，中药复方的机制研究丧失了中医辨证的优势；抗HF的复方组分中药制剂具有物质基础明确、质量可控的优点，但其研发及机制研究仍相对滞后。因此，加强中医药抗HF的免疫机制研究，建立不同证型的HF动物模型，加快复方组分中药制剂的研发将成为今后研究的方向。