创面转移姑息疗法联合挛缩松解术修复痉挛性截瘫并髋部压疮

唐列云 陆树良

1 湖南省荣军医院创面修复科，湖南省长沙市 410119； 2 上海交通大学医学院附属瑞金医院

压疮又称压力性损伤、褥疮，是指由于皮肤或深部软组织由于强和/或持久的压力，或者复合有剪切力作用而发生在骨隆突处，或与医疗器械或其他器具相关的局部组织损伤。髋部压疮(4期)是痉挛性截瘫患者严重并发症。虽然压疮不会立即威胁生命，但因经久不愈，严重影响患者原发病康复和生活质量，给家庭带来沉重负担，少数可发生溃疡癌变，严重者危及患者生命。为此，本文选取12例痉挛性截瘫并髋部压疮(4期)患者，采用创面转移姑息疗法联合关节挛缩松解术进行治疗，观察其疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月—2017年6月应用创面转移姑息疗法联合关节挛缩松解术修复痉挛性截瘫并髋部压疮(4期)患者12例，其中男10例，女2例；年龄42～90岁，平均年龄67.5岁；病程5～30年，平均病程10.6年；创面大小6cm×8cm～10cm×12cm。

1.2 治疗方法 手术需分三个阶段进行：第一阶段行创面床准备，经清创及VSD技术，控制创面感染、培养新鲜肉芽组织，第二阶段采用邻近皮瓣修复压疮创面，旷置皮瓣供区创面，第三阶段联合关节挛缩松解术，采用整形缝合修复皮瓣供区创面。

1.2.1 创面床准备：早期应用抗生素，同时创面取样进行细菌培养及药敏试验，尽早依据药敏试验结果调整抗生素，加强支持治疗，待全身情况稳定后，彻底清除坏死及硬化组织，直至暴露出新鲜组织为止，然后联合VSD覆盖全部创面。术后常规负压引流，需经常检查负压状况，保持引流通畅，防止并及时处理引流管的堵塞。通常创面应用VSD每次维持5～7d，待创面肉芽组织生长新鲜时即为修复创面的最佳时期。

1.2.2 邻近皮瓣修复压疮创面，旷置皮瓣供区创面：在拟行皮瓣移植前拆除VSD，再次搔刮创面。根据创面部位、范围、深部及邻近组织情况，选择合适的邻近皮瓣修复压疮创面；在兼顾皮瓣血运前提下，可运用多个邻近皮瓣，最大限度覆盖压疮创面，皮瓣仅与压疮创面皮缘间断缝合，VSD覆盖皮瓣及供皮区新鲜创面，供皮区创面皮缘与同侧VSD边缘间断缝合，半透性薄膜粘贴固定VSD装置，以不漏气为度。若创面缺损较深，肉芽生长不平整需在皮瓣下放置负压引流管。

1.2.3 联合关节挛缩松解术，采用整形缝合技术修复皮瓣供区创面：一期手术术后14～18d，皮瓣血运良好，压疮创面顺利愈合，旷置的供皮区创面联合髋膝关节挛缩松解术，缓解髋部张力，采用V-Y形、Z形、O-Z形等多种整形缝合技术直接缝合。

1.2.4 术后处理：VSD覆盖创面，术后伤口不需换药，注意保持负压引流通畅，调整合适的负压值(-10～-30kPa)并稳定，防止皮瓣受压或与创面贴合不良，密切观察VSD密封是否有效。如果发现引流管道塌陷、折曲，堵塞、漏气导致负压失效及负压膜下积液等问题时，应及时更换或重新贴膜封闭。为避免负压泡沫敷料内孔隙堵塞及过早干固，术后应用生理盐水冲洗；避免创面受压，加强营养与支持治疗，及时发现并有效处理各种并发症。术后5～7d更换VSD，24h负压引流管引流液≤5ml后予以拔出。术后14～21d，根据创面愈合情况及时拆线。

2 结果

本组12例痉挛性截瘫并髋部压疮(4期)患者，经手术清创结合VSD治疗2.6次/例(1～4次/例)，平均15.8d(12～24d)后，创面床准备良好；再次清创后应用邻近皮瓣联合VSD修复压疮创面，手术后平均16.6d(14～23d)，后期联合髋膝关节挛缩松解术，应用整形缝合术修复皮瓣供区创面。12例邻近皮瓣全部成活，整形缝合处无裂开，1例皮瓣远端边缘部分坏死，经积极换药后创面愈合。平均术后随访6～24个月，平均随访12.8个月，皮瓣移植区及供皮区组织均成活且质地良好、外观满意，未复发。

3 讨论

压疮又称压力性损伤、褥疮，是指皮肤或深部软组织由于强和/或持久的压力，或者复合有剪切力作用而发生在骨隆突处，或与医疗器械或其他器具相关，局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，组织破坏和坏死。压疮4期最严重，全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统(如筋膜、肌腱、关节囊等)而并发骨髓炎[1]。截瘫是压疮患者发生的高危因素，如果预防措施缺乏，受创后2年将有35%～40%的截瘫患者出现不同程度的压疮。而痉挛性截瘫并发下肢肌肉萎缩、肌张力增高、关节屈曲挛缩，髋部张力增高，痉挛严重者，下肢呈剪刀交叉，使患者的翻身、大小便等护理受到严重影响导致皮肤潮湿，污染，髋部骨隆突处皮肤压力增高，易发深度压疮，难治愈，易复发[2]。虽然压疮不会立即威胁生命，但因经久不愈，严重影响患者原发病康复和生活质量，也给家庭带来沉重的精神，护理与经济负担，少数可发生创面癌变，严重者危及生命。因此，如何加快截瘫患者压疮的愈合速度，预防复发，是我们面临的重要难题。

髋部压疮(4期)是痉挛性截瘫患者严重并发症。常规的清创换药及物理治疗对大面积4期压疮难以有效修复。采用游离皮瓣及轴型皮瓣修复，手术创伤、难度及风险大，由于痉挛性截瘫患者髋部挛缩，纤维化，硬化，局部张力大，创面周围血运差以及患者不自主的阵发性痉挛发作，皮瓣坏死风险明显增加，易给患者带来更大的伤害。髋部压疮皮瓣供区邻近坐骨结节区，一期缝合增加邻近皮瓣张力，影响皮瓣移植区压疮愈合；游离植皮，不耐磨，增加压疮复发率。因此，如何采用简便有效方法修复压疮，减少或避免并发症的发生，缩短愈合时间，降低复发率，是临床面临的棘手问题[3]。

为此，本组12例痉挛性截瘫并髋部压疮(4期)患者，采用创面转移姑息疗法联合关节挛缩松解术进行治疗，利用创面转移姑息疗法将难愈合的压疮慢性创面转为易治疗的皮瓣供区新鲜创面，采用邻近皮瓣修复压疮创面，因皮瓣色泽、厚度、柔软度均与受区近似，手术操作比较简单，创伤小，不增加远位新的创面。皮瓣可即时直接转移，手术多可一次完成不需断蒂，创面面积大可应用多个邻近皮瓣修复，效果理想，创面愈合时间明显缩短。转位后旷置皮瓣供区创面，覆盖VSD弹性固定，避免创面皮缘过度回缩，后期联合髋膝关节挛缩松解术充分降低髋部张力，延迟缝合，避免因供区创面一期缝合及患者不自主的阵发性痉挛发作增加邻近皮瓣张力，充分保证邻近皮瓣的血运，同时缓解了痉挛强迫体位导致的翻身、大小便等护理难题，尽可能减少不利于压疮愈合的因素，促进创面顺利愈合。

总之，对痉挛性截瘫并髋部压疮(4期)修复，前期创面床准备充分后应用邻近皮瓣修复压疮创面及VSD覆盖旷置皮瓣供区创面，其中邻近皮瓣不仅对深部裸露的骨、肌腱等组织有良好覆盖，而且移植皮瓣的耐磨性强，手术操作简单，创伤小[4]。同时旷置皮瓣供区创面，不影响移植皮瓣血运，成活率高，将复杂的慢性创面转为简单的新鲜创面，后期联合关节挛缩松解术充分降低创面局部压力及张力，利于皮瓣供区创面缝合；矫正关节挛缩畸形，方便护理患者，降低髋部压疮复发率[5]，该方法为痉挛性截瘫并髋部压疮修复提供了一个行之有效的修复方法，适合各级医院推广应用。