36例胸骨后甲状腺肿的外科治疗分析

张德言 董小娟 王西山

河南省许昌市建安区人民医院外四科 461000

胸骨后甲状腺肿是指甲状腺肿下极低于胸骨上切迹3cm以上或甲状腺肿体积的50%以上位于胸骨上缘以下，占所有甲状腺手术的1%～15%，近年来发病率呈上升趋势，现已引起人们的高度重视。回顾性分析我院普通外科2011年3月—2018年8月手术治疗的胸骨后甲状腺肿36例，均取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月—2018年8月我院普通外科手术治疗胸骨后甲状腺肿36例，男13例，女23例；年龄25～81岁，平均年龄53.11岁；发病时间1d～30年，平均发病时间3.72年；既往有甲状腺手术史1例。临床表现：发现颈前肿物26例，胸闷、气促2例，体检发现甲状腺肿物3例，吞咽不适2例，颈部疼痛2例(伴声音嘶哑1例)，心悸、乏力等甲状腺功能亢进(简称甲亢)症状1例；体格检查：36例均可触及肿物，且肿物下缘超过胸锁关节不能触及，甲状腺肿大程度：Ⅰ° 9例，Ⅱ° 20例，Ⅲ° 7例；病变位置：左侧6例，右侧11例，双侧19例；TI-RADS分级：3级及以下34例，4a级及以上2例。

1.2 辅助检查 本组常规检查甲状腺功能，除1例甲亢，2例亚临床甲亢外，余均在正常范围；彩超测量肿物最大直径5.5～10cm，包膜光滑，边界清晰，10例可见甲状腺肿向胸骨后延伸，敏感性为27.8%(10/36)；胸片和CT检查显示气管受压、移位或胸骨后肿块影10例；术前均诊断为胸骨后甲状腺肿，影像学检查分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。

1.3 术前准备 1例甲亢和2例亚临床甲亢患者，术前口服复方碘溶液，15滴/次，3次/d，静脉滴注地塞米松针15～20mg/d，3～7d；将心率控制在90次/min以下；2例甲状腺肿大明显者，口服复方碘溶液15滴/次，3次/d，共3d；5例术前留置胃肠减压管。

1.4 手术方法 36例均采用气管内插管静脉复合麻醉。(1)颈部低领弧形切口：如肿块较大或粘连明显，切断带状肌，显露甲状腺，用手指触摸气管定位，分开气管前筋膜，切断峡部，向外牵拉，在气管上松解固定，并切断Betty韧带，游离甲状腺外侧部分，然后处理上极，此时，甲状腺内、外侧及上极均游离，活动度增大，上提牵引，将胸骨后部分经胸廓入口处提出，处理下极，将一侧腺叶完整切除，如果为双侧病变，同法将对侧腺叶切除。2例乳头状癌同时行中央区淋巴结清扫术。(2)颈胸联合切口：切口呈T形，颈部低领弧形切口切开后，显露甲状腺，根据其下极位置，于前正中线劈开胸骨，视肿物大小选择部分或全部劈开胸骨，在直视下游离，将甲状腺肿完整切除。术中均全程显露并保护喉返神经。

2 结果

36例胸骨后甲状腺肿均顺利完成手术，无切口内大出血、呼吸困难及甲状腺危象等并发症。颈部低领弧形切口35例，其中3例因肿块较大或粘连明显，切断带状肌完成，颈胸联合切口1例；手术方式：腺叶切除术34例(单侧13例，双侧21例)，甲状腺近/全切除+患侧中央区淋巴结清扫术2例；术后石蜡病理结果：结节性甲状腺肿26例，腺瘤4例，结节性甲状腺肿合并腺瘤3例，结节性甲状腺肿合并微小癌3例；术后发生暂时性甲状旁腺功能低下3例(8.33%)，予以补钙处理后缓解，术后2周复查血钙、甲状旁腺激素正常，暂时性声音嘶哑2例(5.56%)，术后1个月恢复正常；所有患者均获顺利随访，随访时间3个月～2.5年，平均随访时间13.5个月，替代或抑制治疗24例(66.67%)，给予左旋甲状腺素片处理。除1例于术后3个月死于“肺心病”外，无复发及其他死亡病例。

3 讨论

3.1 胸骨后甲状腺肿的特点 胸骨后甲状腺肿根据其来源和坠入的程度可分为：不完全型胸骨后甲状腺肿(Ⅰ型)，完全型胸骨后甲状腺肿(Ⅱ型)和胸内异位甲状腺肿(Ⅲ型)。Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿主要是由于受自身重力的影响，向下进行性生长，当其到达胸廓入口后，在胸腔负压作用下，逐渐坠入胸腔而形成，因此，二者合称为坠入性胸骨后甲状腺肿，临床上最为常见，占98%以上，通常为良性，恶性少见，本组中恶性占比为8.33%(3/36)；Ⅲ型完全位于胸腔，系胚胎期甲状腺组织残留于纵隔发育而成，又称为原发性胸内甲状腺肿，临床上并不常见。本组中1例采用颈胸联合切口完成。

3.2 胸骨后甲状腺肿的术前评估 胸骨后甲状腺肿可对周围组织产生压迫症状，且本身具有恶变的倾向，因此，如果没有手术禁忌证，一经诊断，应尽早手术切除[1]。手术切除是胸骨后甲状腺肿有效的治疗方法[2]，而全面的术前评估则是手术顺利切除的基础。通常，CT被认为是胸骨后甲状腺肿术前评估的最佳检查方法，不仅能显示肿物的大小、位置、形态、内部结构，还能提供周围组织的解剖关系和淋巴结情况，为肿物准确定位和手术入路选择提供重要的参考。Mckenzie等[3]认为CT显示的肿块密度是决定是否需要开胸手术最强烈的因素，高密度肿块增加开胸手术的风险达47倍，而国内学者[2]则认为肿块的包膜完整和边界清晰更为重要。据报道，CT还能显示血管变异，提示喉不返神经存在的可能，甚至还能预估甲状腺最下动脉存在与否[4]。本组常规行颈部CT三维重建。

3.3 胸骨后甲状腺肿的手术策略 胸骨后甲状腺肿的手术难度和并发症发生率高于颈部甲状腺手术，因此，除按颈部甲状腺手术常规准备外，还需要注意：(1)积极的术前准备。术前应进行充分的体位锻炼，可提高患者手术耐受性，减少术后颈过伸脑循环紊乱综合征的发生；对体积较大者，术前口服复方碘溶液，缩小腺体，减少充血，便于手术操作；左侧胸骨后甲状腺肿可常规留置胃管作为指示标志，避免术中损伤食管；术前常规做好开胸手术的准备，必要时备血。(2)选择良好的麻醉。出于对喉返神经损伤的顾虑，以前多采用局麻或颈丛阻滞麻醉，不仅效果不理想，而且会加剧患者的恐惧感。随着喉返神经显露及神经监测技术[5]的广泛应用，现采用气管内插管静脉复合麻醉，不仅可解决上述问题，还可避免手术操作压迫气管引起的刺激性咳嗽和窒息。(3)选择合适的手术切口。胸骨后甲状腺肿可经颈部、胸部和颈胸联合切口三种入路完成[6]，在取得相同疗效的前提下，尽可能减少手术创伤、降低并发症是现代外科手术的发展趋势，因此，创伤小、恢复快、并发症少的经颈部切口成为了首选。由于Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿血供主要来自于甲状腺上、下动脉，胸骨后部分血管较少，大部分均可经颈部切口完成[7]，本组36例患者，35例经颈部低领弧形切口顺利完成。既往有颈部手术史、位置较深或高度怀疑恶性病变者，经术前评估无法经颈部切口完全切除或操作困难时，可选择颈胸联合切口完成；对于术前诊断不明、胸内或体积较大的胸骨后甲状腺肿，可以直接经胸部切口手术，条件允许也可选择胸腔镜技术。因此，笔者认为，在切口选择上应以手术安全为基础，充分显露为原则，全面评估，合理选择。(4)运用适当的手术技巧。为确保手术顺利完成，结合本组资料，笔者认为：气管可作为一个重要的定位标志，在气管前间隙进行分离是相对安全的，切断峡部后，采取由浅入深、从内向外，自上而下的顺序，将甲状腺内、外侧及上极游离，增加活动度，然后再向上牵拉腺体，将胸骨后部分提出胸腔外，在直视下处理下极血管并切除，这是手术的重点之一；甲状腺真假被膜之间有疏松的乏血管间隙，在其间进行操作，出血较少，因此，要找准间隙，见缝插针进行操作；合并囊性变者可先穿刺抽液，缩小瘤体，增大手术空间；牵拉困难时，可用丝线“8”字缝合牵拉，避免过度用力，撕裂腺体出血，影响手术视野，导致误伤；还可应用超声刀进行手术，能明显减少术中出血，缩短手术时间[8]。

综上所述，胸骨后甲状腺肿一经明确诊断，如果没有手术禁忌证，应手术切除。通过全面的术前评估，采用一定的手术策略，绝大多数胸骨后甲状腺肿可经颈部低领切口入路顺利完成，但同时应做好开胸手术的准备。