原发性高血压患者BPV的相关研究进展

张 健

天津市第二医院内科 300141

基于目前的医学发展水平和检查手段，对于不能发现导致血压升高的确切病因称为原发性高血压，也是高血压疾病的主要类型，占总发病率的90%～95%。而高血压病情持续进展会加剧血管内皮细胞组织损伤，导致多种靶器官功能及结构损害。据数据统计显示，原发性高血压全球发病率已超过25%，高血压所引起的心脑血管病占心脑血管病总发病率的首位，是影响社会群体健康的全球化公共卫生问题[1]。因此，临床需有效控制原发性高血压患者血压水平，最大限度降低高血压所引起的靶器官损害。

通过24h动态监测血压水平变化规律发现，正常人血压变化呈长勺状，即上午6～10时呈上升状态，午后2～3时开始下降，4～6时再次上升，之后呈缓慢下降状态，直至凌晨2～3时达到最低值，故临床将此称为勺型血压。血压的此种昼夜变化节律与机体活动变化相适应，对保护机体重要脏器、组织功能及结构具有重要作用。而原发性高血压患者夜间血压下降幅度高于日间血压的10%仍可称为勺形血压，高于20%为深勺形，低于10%则为非勺形血压；反之，如果患者夜间血压超过白天血压的10%，则为反勺形血压。血压发生的这种变异提示人体血压的正常节律消失，此变异性无论增加或减小均会对人体自我调节造成不良影响，并导致相应器官的损害，与多种疾病的病理过程相关[2-3]。临床需对致使BPV波动的影响因素进行干预，以保持其稳定状态，不能局限于降低血压，从而更好地改善患者预后。

1 影响因素

BPV是原发性高血压临床治疗的研究热点，经试验证实，其与患者年龄、性别、生活习惯、疾病史、动脉血管结构、临床治疗持续情况等多方面相关。其中短时BPV变化与患者个体情绪变化、日常运动情况等相关，长时BPV的变化则与盐摄入量、相关代谢性合并症、吸烟史等多种因素相关。具体如下：(1)心理情绪：研究证明，长期、过量的心理反应(特别是负性情绪)是导致高血压发生和发展、致使BPV波动的主要原因，恐惧等情绪会促使心脏输出的血量增加，导致收缩压升高；愤怒等情绪会诱发动脉外周阻力增加，从而导致舒张压显著升高；当原发性高血压遭受应激性语言或紧张刺激，会致使显著的波动性高血压，从而导致BPV波动起伏[4]。(2)高血糖: 2型糖尿病与高血压属同源性疾病，两者之间互相加重病理过程，且2型糖尿病所导致的胰岛素抵抗还会引起自主神经功能紊乱，从而导致心脑血管功能结构的异常，促使BPV增加。(3)高血脂:高血压、高血脂、高血糖三者在病理、病机中相互影响。研究发现，合并高血脂的原发性高血压患者的 BPV 显著高于无合并症的原发性高血压患者，证明脂代谢异常会影响自主神经功能，进而对BPV造成影响[5]。(4)钠盐摄入量：钠盐摄入量过高可显著增加高血压发病风险，并引起BPV波动，而盐敏感性较高的原发性高血压患者较不敏感患者心血管疾病猝死风险更高[6]。(5)吸烟：吸烟及被动吸烟均会对血管内皮组织结构及功能造成损害，并能使血管内皮细胞前列环素生成减少，从而使血管收缩，血小板聚集性增加，从而显著增加原发性高血压患者的短时收缩压BPV，进而增加高血压患者动脉粥样硬化性疾病的风险[7]。(6)阻塞性睡眠综合征：阻塞性睡眠综合征是指在7h的睡眠时间内，发作次数达30次以上，每次发作时鼻口、气流停止流通10s或以上时间，伴有血氧饱和度下降等的表现，临床多表现为高调鼾声等。而在睡眠呼吸暂停期间，肺动脉压会随着血氧饱和度的减低而收缩增高，从而致使高血压患者收缩压BPV增加，并加重右心负担，严重者导致心力衰竭、脑梗死等严重疾病[8]。

2 靶器官损害

原发性高血压发病至并发症的发生是一个较为漫长的过程，期间血压的持续升高或波动会对各器官功能造成不利的影响，这些被统称为靶器官损害，临床多表现为血管重构、脑供血不足、左室肥厚、肾组织功能损伤等，最终导致脑卒中、心律失常、心力衰竭、冠心病、肾衰竭等并发症。余谦等人[9]经长期临床观察及实验发现，与患者平均血压变化规律相较，BPV可在更大程度上预测、决定高血压对靶器官造成的损伤，是心血管事件预测的独立因素。临床可针对BPV与原发性高血压靶器官损害的关系进行探讨，以为临床预防提供指导。

2.1 心脏 在正常生理环境下，血压会对血管壁造成一定的剪切力，而BPV增加会使血管所遭受的剪切力变化，进而造成内皮细胞损伤及血管结构负担改变，促使胆固醇等血管穿透性增加，导致血管壁发生脂质浸润，加速动脉粥样硬化的形成，加重左心室后负荷，导致心肌肥厚，继之引起反复心衰发作和心腔扩大。

2.2 脑 高血压是促进脑动脉粥样硬化发生发展的重要危险因素，而非杓型原发性高血压患者BPV波动较大，昼夜血压节律调节功能等失调，致使患者脑血管处于长期高血压冲击状态下，致使脑血循环降低，导致脑供血不足及脑小动脉痉挛，持续性发展则会导致动脉粥样硬化，在遭受情绪波动、过度运动等刺激后极易引发急性脑梗死等。同时，晚间血压下降较低或不下降，会显著增加脑梗死发生风险，且多发于睡眠时间，从而延误疾病治疗时机，造成脑组织、神经细胞等持续性损伤；而晚间血压过度下降及晨起血压过度刺激极易造成脑出血，致残率高[10]。

2.3 肾脏 原发性高血压肾损害主要与肾小动脉硬化有关，而较大的BPV会加剧动脉粥样硬化的形成，加速肾损害。此外，研究发现BPV增大与24h尿微量蛋白升高具有密切相关性，夜间血压不降低或增加，则肾小球的灌注量也随之增加，从而损伤相关内皮细胞，增加微量白蛋白分泌，进而导致肾功能的损害[11]。

3 治疗方法

治疗原发性高血压的主要目标是最大限度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险，故临床不仅需要控制平均血压水平，还需尽量稳定BPV，从而延缓高血压发展速度，有效减轻高血压对靶器官的损害，降低血管不良事件发生率。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，临床多采取两种方式综合进行干预，达到长期平稳有效地控制血压的目的。

3.1 非药物治疗 非药物治疗主要指生活方式的干预，健康的生活方式对任何高血压患者都是有效的治疗方法，临床可针对引起血压及BPV波动的危险因素，采取相关干预措施，如减轻精神压力、保持心理平衡，控制钠盐摄入量，不吸烟，不过量饮酒等，从而减少血压及BPV波动。同时持续进行体育锻炼在改善糖代谢、降低血压、改善睡眠治疗中均具有显著作用，对高血压等多种代谢性疾病、慢性疾病均可产生重要的治疗作用。研究证明，高血压患者每天持续进行30min左右的体力活动可大大降低心脑血管疾病发生风险[12]。

3.2 药物治疗 常用降压药物包括钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂5类，以及由以上药物所组成的复方制剂，此几类药物均可作为降压治疗的初始用药或长期维持治疗。而无论原发性高血压患者的BPV降低或增大均与靶器官的损害相关，临床需在保障有效控制血压的同时尽量选择平稳、长效的药物，达到安全、合理用药的目的。故抗原发性高血压药物治疗应遵守以下原则：(1)尽可能选择长效制剂。长效制剂可通过每天1次给药即可维持至少24h的降压作用，从而有效控制晨峰与夜间血压，避免BPV波动导致的晚间血压过度下降及晨起血压的过度刺激，进而更有效预防心脑血管并发症。(2)小剂量用药。降压药物多需长期或终身服用，这会增加耐药性，影响药物的疗效；同时小剂量用药更能提高药物安全性及患者耐受性，促使治疗效果更加平稳。(3)联合用药。目的是增加降压效果又不增加不良反应，事实上2级以上高血压患者为了能够有效控制血压多需联合用药，以通过不同作用机制增强降压效果。(4)个体化。根据患者长期承受能力、耐受性，以及患者个体间的BPV情况不同选择不同的治疗方案，从而选择适合患者的降压药物及治疗方案，促使临床治疗更符合患者需求，增强抗血压治疗效果[13-14]。

3.3 中医理疗 我国传统医学认为人体是个有机整体，各脏腑之间在生理上相互促进、相互协调，各疾病的发生与脏腑功能失调相关。在中医中无高血压病名，根据其致病机制及临床表现多归属于“眩晕”“中风”等疾病范畴，并将其分为阴虚阳亢型、淤血内阻型、心肾不交型、阴阳两虚型、肝风内动型等，临床可结合中医辨证及现代先进理论，在西医治疗基础上通过口服中药及针灸、按摩等理疗方式进行调治，以通过调和脏腑功能消除致病之因，促使治疗内外平衡，维持稳定、长效、有效的治疗效果，进而改善并保护各脏腑器官，减少并减轻BPV导致的靶器官损害[15]。郑毅敏等人[16]在60例原发性高血压患者常规治疗基础上进行针刺治疗，30d后患者血压水平及BPV均显著改善，进一步证明中医在维持BPV稳定、抗原发性高血压治疗中的重要作用。

综上所述，BPV与原发性高血压靶器官损伤具有密切相关性，可独立于平均血压水平进行高血压心血管并发症的预测，且有效控制BPV在增强降压效果、降低高血压导致的靶器官损害、改善患者预后中具有重要意义。临床可根据不同患者个体的BPV特点采取相应的预防干预措施及治疗方案，以实现BPV的真正价值。