病理诊断在临床多学科诊疗中的应用

潘新宁 王金胜

长治医学院病理学教研室，山西省长治市 046000

多学科诊疗(MDT)常由多个相关科室专家成员组成，通常包括内科、外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、核医学等学科，以便更加准确地针对某一疾病提出适合患者病情的最佳治疗方案。目前，许多疾病的诊疗存在困难，特别是肿瘤疾病的诊疗在某种程度上决定了患者的生存与预后，病理诊断作为肿瘤诊断的金标准显得尤为重要，病理医生作为MDT成员，参与诊疗活动，有助于临床医师制定更好的治疗方案，也有利于病理诊断和科研水平的提高。

1 多学科诊疗模式的起源

MDT的概念是在1960年被提出，在欧美国家规定所有肿瘤患者都应该经过MDT讨论，进而制定对患者更加有利的诊疗方案[1]。MDT通常由多个相关科室的专家成员组成，通常包括内科、外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、核医学等学科组成MDT共同进行探讨，这样才可更加精确地把控治疗时机，更加准确地针对某一疾病提出适合患者病情的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行。通过MDT平台多学科专家聚在一起，共同讨论疾病的治疗策略，明显缩短了诊疗过程，同时也消除各学科对指南理解的分歧，使诊疗经过更加规范化、精准化、个体化，从而保证了患者获得最大的受益。有研究显示，MDT可改善患者的治疗与预后，显著提高肿瘤患者的生存率[2]。

2 病理诊断在MDT中的应用

2.1 病理诊断在胃癌中的应用

2.1.1 病理诊断在胃癌诊断中的应用：MDT是规范治疗胃癌的前提与基础，其中肿瘤外科、内镜中心、肿瘤内科、病理科、消化内科和影像科是MDT主要成员[3]。MDT在胃癌诊疗中的作用十分重要，主要体现在准确的分期和提高诊断，制定规范化治疗方案和判断预后等方面。

胃癌病变的大小、浸润深度和分化程度直接决定了治疗方式，胃癌的术前分期显得十分重要[4]，内镜医生通过对病变进行观察，对病变性质及浸润深度初步诊断，并对病变组织活检取材。经过MDT会议，病理医生对组织进行取材、切片，在显微镜下进行观察和分析，必要时会诊和进行免疫组化检测或基因检测，结合内镜医生所见，对病变性质及分化程度给出诊断。

准确的术后分期在于指导辅助放化疗及预测预后，准确的术后分期主要在于病理科，外科也是重要的影响因素。手术医生应与病理医生有良好沟通，这为准确pTNM分期创造条件。 外科医生应避免破坏原发灶完整性，可疑受累浆膜或双病灶或突破的区域要给予标记。手术医生还应常规分组解剖胃周区域淋巴结，剔出送检，以便病理科医生做出更加准确的病理诊断，降低淋巴结漏诊。另外，术后病理诊断的标本残瘤率是新辅助化疗患者疗效判断的直接客观证据。

对不确定或可疑病例，病理医生需要对标本连续取材，操作方法为每隔2～3mm进行取材，以便获得准确的pT分期。同时，连续取材切片可以使淋巴结微转移的漏诊率降低，以提高pN分期的准确性。有时送检的病理标本脂肪组织较多，可采用溶脂法增加送检淋巴结数量对准确分期和提高生存率有利[5]。第6、7版UICC/TNM、AJCC分期系统表明，淋巴结的分期需要剔除淋巴结15枚以上[6]。另外，重视病理诊断中胃周脂肪网膜中脉管癌栓和神经受累情况，其是判断预后因素之一。在病理诊断中HER-2标志物的检测对预后和晚期胃癌靶向治疗有很大指导作用[7]。

2.1.2 病理诊断在胃癌治疗中的应用:只有通过胃癌多学科诊疗，才能制定出最合适、个体化的治疗方案。对可切除的胃癌仍首选标准根治手术，同时围手术综合治疗和微创手术治疗也是胃癌MDT的关注点之一。胃癌治疗决策需要肿瘤外科、消化内科、影像科、肿瘤外科和病理科5个核心成员有效协作，在准确术前和术后分期上，最终采取合理治疗决策。

对内镜超声提示cT1a(最大径≤2cm、无溃疡)的早期胃癌及病理诊断提示分化型病例，有EMR或ESD切除指征，且其安全性和可行性在国内外都得到证实。对内镜切除标本需要送检病理科，病理诊断需要明确环周及基底切缘是否受累，若切缘活检阳性则需要追加腹腔镜或开腹手术治疗[8]。对于进展期胃癌，在多学科诊疗下，通过MDT会议，针对不同的患者给予手术治疗、放化疗、靶向治疗、根除HP治疗和对症支持治疗等个体化的治疗方式[9]。

2.2 病理诊断在肺癌中的应用

2.2.1 病理诊断在肺癌诊断中的应用： 肺癌MDT主要有呼吸内科、心胸外科、肿瘤内科、放疗科和病理科等专业人员组成[10]。MDT改进了肺癌的治疗流程，并助于延长患者的生存期。

当疑似肺癌病例时，需要病理学诊断明确，并尽可能获得分子诊断，如ALK重排、表皮生长因子受体(EGFR)突变等，这些标志物对选择治疗方式有重要的指导作用。目前，仍然存在仅依靠影像学诊断就开始治疗的患者，也存在使用分子靶向治疗前无分子诊断的情况，所以，迫切需要病理诊断来提高肺癌的确诊率。MDT可提供最佳方式来获取组织检测，包括：纤支镜气管内取材、刷检、灌洗液、经皮细针穿刺活检和EBUS针吸活检等，这需要内科、外科、放射科、内镜中心和病理科等专家来共同做出决定。病理科医生应与临床和影像科沟通，以便提高肺癌的诊断水平。在冷冻切片上，病理医生很难区分新增原位癌(AIS)非典型腺瘤样增生(AAH)、微小浸润性腺癌(MIA)，而病理诊断直接关系手术方式及范围，这就要结合影像学知识做出准确判断，如表现为部分实质性结节，有助于MIA的诊断，纯磨玻璃影有助于诊断为AAH或AIS。MDT通过不同学科参与，确保诊断准确率最大化，降低转移或损伤过大的风险。

一旦经过病理学确诊后，就要明确分期，以便判断预后，并做出个体化治疗方案。MDT通过多学科诊疗模式，采取合适的检查手段使分期更加准确，有助于患者的最大受益[11]。

病理诊断在肺癌TNM分其中具有很大的价值。在内镜中心、外科、影像科多学科协助下，活检标本病理科必须全部取材，局部手术肺切除标本，需要记录大小及胸膜表面情况；垂直切缘取材并描述肿块大小，有无缺血坏死、空洞形成及肿块边缘与切缘的距离；肺叶及全叶切除标本应检查气道、胸膜、肺实质、血管和淋巴结，取支气管、胸膜及血管切缘取材观察，全肺查找肺门淋巴结。N2淋巴结由外科医生进行分组单独送检；对于附带N2淋巴结的肺切除标本应当根据部位分组，所有肉眼阳性的淋巴结部分送检，所有肉眼阴性的淋巴结都要完整送检。病理诊断中的肿瘤部位、大小、肺癌病理学分型、分级、切缘组织学评价、胸膜累及情况、血管、淋巴管、周围神经浸润情况，淋巴结转移情况是TNM分期的重要依据。在一些鉴别上，可采用免疫组化检测，如腺癌重点筛查TTF-1和CK7，鳞细胞癌重点筛查CK516、CK14和p63。另外，检测HER2、p53、EGF、TOP2A、Ki67和PCNA对于用药及预后有指导作用。

2.2.2 病理诊断在肺癌治疗中的应用： 肺癌的发生是多基因、多阶段的动态过程，由于每个患者的情况不同，需要通过MDT讨论，制定个体化的治疗方案。有研究证明，NSCLC晚期患者生命质量改善导致生存期延长。

由于近在肺癌化疗上进展，病理诊断中的肺癌分型对治疗极其重要，比如，免疫组织化学技术要把NSCLC尽可能分为倾向鳞状细胞癌或倾向腺癌，以便选择靶向药物治疗。晚期肺腺癌对抗血管内皮生长药物贝伐单抗和多靶点抗叶酸药培美曲塞治疗仍有效，而鳞状细胞癌病例对药物培美曲塞的疗效没腺癌明显，更严重的是贝伐单抗可导致鳞状细胞癌患者出现致命性的大出血。另外，对晚期肺腺癌患者要检测表皮生长因子受体(EGFR)的基因是否突变，因为EGFR基因突变患者用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)吉非替尼或厄洛替尼治疗均有明显疗效，且生存期明显延长与对照组相比。病理诊断中的分子标志物检测对肺腺癌评估和治疗有重要作用，除了检测EGFR基因突变外，EGFR基因扩增、KRAS基因突变的检测对药物反应有预测的价值。有资料表明，印戎细胞数>10%的以实性为主的腺癌中表达EML4-ALK基因高达56%，ALK抑制剂克立唑替尼 对ELM4-ALK易位的肺腺癌有效。

3 MDT有益于提高医生诊疗能力和科研能力

MDT通过多学科平台，促进不同学科间医生学习与合作，有利同行之间进行交流沟通，以及促进对其他学科领域的了解，使医生视野开阔，对疑难病症的处理和研究更全面，同时MDT模式不仅仅使患者受益，也有利于医生开展学术研究，拓展科研思路和激发创新潜能。病理医生作为MDT 的主要成员，积极参加MDT讨论，利于解决临床诊疗过程中碰到的难题，使患者获得最大限度的受益，反过来MDT 也促进病理科和其他成员科室的发展。