中西医结合防治儿童反复呼吸道感染的研究进展

李红星

天津市蓟州区人民医院感染疾病科 301900

根据现有的标准，一般认为，在一段时间内发生上呼吸道感染及下呼吸道感染的反复发作，并且超过一定的次数，具有这一特点的临床综合症状称为反复呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infection，RRTI)，简称复感儿，是儿科临床常见的疾病之一。报道显示，在我国约80%的门诊小儿患者是呼吸道感染，其中RRTI 患儿约占30%，发病多见于6个月～6岁患儿，且发病率呈上升趋势，严重威胁了儿童时期的生长发育，现在对它的预防及治疗工作仍然处于研究阶段[1-2]。

1 RRTI的临床特点

RRTI的临床特点多表现为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等，小儿常常旧病初愈，新病又起，不断地患感冒、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等，每次上呼吸道感染可达10d以上，下呼吸道感染可达3周以上，发作症状或轻或重、病程较长、缠绵难愈，需要长期接受药物治疗，若治疗失当，可变成咳喘、水肿诸疾，增加了患者出现慢性肺部疾病的概率，从而损害其生长发育，严重威胁患儿健康，导致生活质量下降，同时呼吸道感染反复发生，易诱生他病，又易致慢性消耗，损及其他系统功能，影响患儿的生长发育与身心健康[3]。

2 RRTI的诊断标准

现在诊断RRTI的标准主要有以下两种途径：(1)不同年龄阶段的患儿是否达到每年呼吸道感染的最低次数来进行诊断；(2)近半年内患儿发生呼吸道感染的总次数是否符合公认的标准来诊断。如近半年内患儿的呼吸道感染次数要>6次，其中下呼吸道感染次数要>3次 (其中肺炎可≥1次)[4]。中医、西医在诊断RRTI的标准上基本一致， 通常会要求对患儿病程进行连续观察，时间在6个月～1年以上或更长。根据患儿的年龄不同，诊断RRTI时对呼吸道感染次数的要求也不同，随着年龄的增加，下呼吸道感染次数要求几乎没有变化，但是上呼吸道感染次数要求可以有所减少，可见在感染部位上，下呼吸道感染是确诊的重要指标。

3 RRTI的发病病因

现代医学研究认为导致RRTI的原因相对复杂，主要为先天性因素，更多是多方面因素共同作用导致，包括如营养、饮食、年龄、气候、环境污染、居住环境、免疫功能、遗传倾向、营养紊乱、维生素A缺乏及微量元素变化等。根据现代医学的临床经验，明确了绝大多数小儿反复呼吸道感染的病因，其中包括慢性扁桃体炎、先天性心脏病、佝偻病、哮喘等[5]。王海燕等[6]共选取了200例患儿分析RRTI的发病病因，她们发现在全部患儿中所占比例均超过10%的为慢性扁桃体炎、营养不良性贫血、佝偻病、维生素A缺乏，其中维生素A缺乏是发生率最高的病因。

由于小儿本身的抵抗力较差，尤其是3岁以下，本身免疫系统就不够完善，同时又降低了机体免疫功能，所以病毒、细菌、支原体等侵染机体的可能性显著增加，导致发病率更高[7]。而由于近年来抗生素在社会上的广泛应用，细菌感染性疾病已得到了有效的控制，而由病毒感染引起的RRTI尚缺乏有效的方法。患儿免疫力低下或缺陷作为主要致病因素已得到公认，包括非特异性免疫、细胞免疫和体液免疫等关联较大，免疫球蛋白的消耗增多，导致形成恶性循环。目前的学者研究发现，小儿RRTI的反复发作与血清中锌、硒等多种微量元素的低下或缺乏有关。锌元素是人体重要的微量元素之一，主要功能是维持免疫功能，若人体内缺锌即锌的浓度低下时则会阻碍T、B细胞的增殖分化，尤其损害了辅助性T细胞的功能，机体免疫功能降低，甚至导致上呼吸道上皮细胞的不完整，继而引起患儿呼吸道感染的反复发作，因此提高和改善患儿的机体免疫功能低下或缺乏的现象，需要注重补锌治疗[8]。

传统的中医文献中对于RRTI并没有具体命名，只是根据临床表现归属在“感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”“哮喘”等肺系疾病中。传统中医认为：小儿脏腑娇嫩，形气未充的生理特点决定了其发病容易，传变迅速的病理特点。而主要的病机为虚实两端而导致反复呼吸道感染，虚为正气虚弱，卫表不固，实为邪热内伏，遇感乃发。简单来说就是患儿本身血气嫩弱，加之后期喂养不当、病后失调，造成正气不足，卫外不固，无力抗邪，造成屡感外邪，邪毒久恋，稍愈又作[9]。宋师根据“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的理论，认为呼吸道感染反复发作，易耗伤正气，腠理不密，时邪易袭，更易感冒，形成恶性循环[10]。经过临床学者多年的观察，认为目前RRTI的发病病因与以前不同，过去的病因以虚为主，现在则以实为主，且多是食积内热诱发外感[11]。食积内热，即导致卫表不固，是引起反复呼吸道感染的主要原因。基于此理论，故治疗上应遵循“脾宜升则健，胃宜降则和”的原则。

4 RRTI的中西医结合治疗

传统医学还是现代医学在RRTI的发病病因上观点大概一致，均认为是由于小儿的自身免疫低下，造成的反复呼吸道感染发作现象。病因相同但治疗手段却天差地别，各有利弊。现代西医在治疗上强调即时治疗效果，虽然短期内见效显著，但长期的弊端是防治效果差。而传统医学更多采用中药材慢调，虽短期内见效没有西医显著，但是在患儿的长期保健方面具有良好的效果。现代医学的治疗手段主要是药物治疗，其药物大致可分为两种：口服药和注射用药。传统医学的治疗手段主要包括药物治疗和外治法两种，其中外治法包括针灸、推拿、穴位贴敷、拔火罐、刮痧、穴位注射、中药离子泵导入等，主要以艾灸疗法和穴位敷贴两种应用最为广泛。因此，对于RRTI的治疗更加推崇中西医结合治疗，联合用药，以求达到防治效果显著，不良反应少。

刘成全等人[12]选取患儿的双侧肺俞、心俞、膈俞，先取艾条用温和灸(每穴灸10～15min)，至皮肤红晕，再予药物敷贴。本法在灸疗温热的作用通过扩张局部毛细血管，加快局部的血液循环，进而在相应穴位下药物的有效成分可以最大限度渗透到位，这种方式可以将药物沿经络循行至病灶，从而提高治疗的疗效。其中敷贴药物采用白芥子、延胡索、甘遂、细辛、肉桂各等份研细末加入凡士林调成膏状，制成药饼，作用于所选穴位上。将治疗效率从76.67%提高至91.67%，显著提高了患儿的治愈情况，且操作简单，易于接受。灸法古称“灸焫”，又称艾灸。指以天然的艾叶为主要材料，点燃后直接或间接作用体表局部穴位的一种治疗方法。也可在艾绒中掺入少量辛温香燥的药末，以加强治疗作用，是我国传统医学的外治法之一，可以通过经络作用于脏腑，调节全身阴阳，达到行气活血，温散寒邪，消淤散结，回阳救逆，以及防病保健的功效。另外张冬梅[13]对中医护理干预小儿反复呼吸道感染的疗效研究发现，中医护理干预包括穴位按压、按摩等，这些都能够小幅度缓解患儿的病情，由此可见，中医护理干预对患儿的反复呼吸道感染疾病具有较好的辅助护理效果，可在治疗过程中搭配使用。

郭晓敏[14]在研究柴黄颗粒联合泛福舒对RRTI的疗效影响中发现，选取医院两组患儿对症治疗，早晨空腹口服泛福舒胶囊，观察组患儿加用柴黄颗粒口服，结果显示观察组的效率显著高于对照组的87.27%，达到了98.18%。泛福舒是多种常见细菌的冻干溶解物，是一种常见的西医口服药，可介导机体细胞免疫，改善机体免疫功能[15]。在临床动物试验中，该药显示能够增强对实验感染的抵抗力，刺激巨噬细胞和B淋巴细胞，增加呼吸道黏膜的免疫球蛋白分泌的作用。柴黄颗粒主要由柴胡及黄芩组成，是常见的清热解毒，用于上呼吸道感染，感冒发热的中药。

郑冬雅等[16]在维生素A和玉屏风散加味治疗小儿反复呼吸道感染的疗效观察中，选取56例反复呼吸道感染患儿并将分为两组，治疗组使用维生素A和玉屏风散加味(组方：黄芪、党参、茯苓、龙骨、牡蛎各15g，防风、贝母、白术、前胡各10g，山楂12g，陈皮5g，甘草3g)联合治疗并进行随访，对照组则使用核酪口服液治疗。结果表明，当维生素A联合了玉屏风散加味治疗RRTI时，其疗效明显优于单独使用核酪口服液，总有效率显著高于对照组，从69%提高至87%；且总体上看治疗结束后，联合用药组的RRTI发作次数较治疗前有所减少，发作时表现的症状也有一定程度的减轻。维生素A是一种辅酶，可参与糖蛋白的合成，对于上皮的正常形成、发育与维护皮肤黏膜的完整性具有重要作用。维生素A缺乏可导致糖蛋白合成中间体的异常，低分子量的多糖—脂的堆积，引起呼吸道黏膜干燥，纤毛减少，局部防御功能下降且易发生呼吸道感染[17]。玉屏风散药物味数少，结构严密，方中用黄芪补气固表，白术、茯苓补气健脾，配以防风走表，且防风与黄芪相配，相反相成，祛御风邪。三药合用实为益气固表，相辅相成，随证加减，标本同治[18]。另外在注重补益正气的基础上，调整脾胃功能，配以山楂、 陈皮消积助运；前胡、贝母化痰止咳；龙骨、牡蛎补肾气；甘草调和诸药。

李涛等人[19]在童康片联合细菌溶解产物治疗小儿反复呼吸道感染的临床分析中表明，实验选取反复呼吸道感染患儿94例，分为观察组及对照组各一半。对照组患儿给予常规治疗，观察组在常规治疗的基础上叠加使用童康片与细菌溶解产物共同治疗，对比两组治疗效果。观察组治疗总有效率将对照组的80.85%提高至96.74%，疗效显著提高。与兰常肇等[20]报道的研究结果相一致。童康片为一种包括有黄芪、白术、山药、陈皮、防风以及牡蛎的中药复方制剂，具有补肺固表、益气健脾、提高机体免疫功能。用于体虚多汗、易患感冒、倦怠乏力、食欲不振的治疗。而细菌溶解产物属免疫调节制剂，可预防呼吸道的反复感染及慢性支气管炎急性发作，在服用后可促进患儿机体产生T淋巴细胞出现反应并增强其抗病毒的活动，同时提高患儿唾液中分泌型免疫球蛋白(SIgA)的分泌，并通过激活黏膜源性淋巴细胞的活性，促进补体以及其他免疫功能蛋白的生成，提高混合的异源淋巴细胞的反应，最终达到增强患儿免疫力的作用。此可有效激活患儿的细胞免疫功能以及体液免疫功能，通过促进机体IgA的分泌以加强非特异性免疫功能[21]。

柴黄颗粒联合泛福舒对小儿反复呼吸道感染的疗效显著，维生素A联合玉屏风散加味治疗小儿反复呼吸道感染临床作用显著，童康片联合细菌溶解产物治疗小儿反复呼吸道感染效果明显，这些结果充分说明中西医结合用药使用上疗效更显著，更加安全可靠，值得临床推广。

5 讨论

综合目前的研究可知，呼吸道感染病毒有约130多个类别，同时具有多种变异情况，人体免疫力不能持久抵抗，血清抗体也无法达到防止感染的发生，而中医在扶正祛邪、增强抗病能力、改善体质方面具有不可忽视的优势。西医的治疗首先会对患儿进行对症治疗，其次通过配合使用常见的免疫调节剂或者补充微量元素和维生素以达到治疗RRTI的目的。短期内这种治疗方式具有一定疗效，但由于这种方式无法对全身机体进行整体调整，患儿在治疗后往往容易出现复发的现象。中医学认为，小儿反复呼吸道感染需要综合应用多味药材才能够增强免疫能力和抗病能力。如果采用中西医结合治疗方式， 既能够治标固本，有效增强身体素质，还能改善症状，提高治疗效果。RRTI在治疗上可采用诸药合用，达到食积得消，可通过补益肺、 脾、肾，来扶正固本，使脾胃功能得复，易感情况即可随之治愈或得到明显改善；在预防上父母应合理喂养，儿童吃的食物忌寒忌热，多吃蔬菜使饮食多样化， 适量加强室外锻炼，起居有常，提高小儿抗病能力，才能从根本上有效地预防小儿反复呼吸道感染。