医保联络员及其在医院医保管理中的作用

□ 王晓玲 WANG Xiao-ling

医保作为医改的重要组成部分，在医疗改革中有着举足轻重的地位。如何提高医保管理水平，贯彻落实医保最新政策，是医院医保管理部门面临的首要问题。随着医疗保险的要求不断提高，医疗改革任务不断加重，最突出的问题是要在便捷、安全、疗效方面做出努力，将医保管理与科学创新、持续改进相结合[1]。因此，医院医保办提出了“补短板，强弱项”的管理方案，自2014 年起在各临床科室设置医保联络员并建立医保联络员工作制度，让临床医务人员参与医保管理，为医院医保管理工作的开展、对医保政策的落实起到了必不可少的作用。

医保联络员的职责

医保联络员由科室负责人推荐并授权，工作职责为：(1)负责本科室与医保办就医保相关问题进行沟通协调及医保政策、文件、通知的传达。(2)及时整理报告医保稽核反馈工作中遇到的问题。(3)不定期参加医保办组织的医保知识及政策培训，并做好科室医务人员医保知识及政策宣传普及工作。(4)指导科室人员做好医保政策解释工作，减少因医保政策解释不到位而产生的医患矛盾，提高患者满意度。(5)跟进落实医保新政策，及时沟通政策执行中遇到的问题，确保政策落实到位。

医保联络员的优势

医保联络员由医护人员担任，部分科室由科主任或护士长亲自担任。作为临床一线的医务人员，是医保政策法规的践行者，必须要熟练掌握医保相关政策法规和操作流程，才能为广大参保人员提供优质服务，才能让患者满意的同时为医院带来效益，使医院健康、有序的发展[2]，医保联络员由了解临床业务的医务人员担任，更容易发现医保管理工作中的问题，使其对医保管理工作产生参与感；其次，医保联络员被授予一定的权限，方便沟通医保问题；再者，医保联络员由不同科室、不同岗位、不同职务的人员担任，保证了医院医保管理工作的全面性，又保证了各临床工作的特殊性。医院各个岗位、部门的人员联合起来，能从更全面的角度发现医保管理工作中存在的问题，及时沟通协调，对医院医保管理工作起到很大的促进作用。

医保联络员的管理

1.精细化岗位培训。医保政策涉及范围大、内容多，且与时俱进、变化较快，因此需紧跟医疗服务的物价、医保政策调整步伐，不断学习，提高工作能力及效率，发挥医保办与临床科室的桥梁作用[3]。为保证医保管理工作有序进行，医保政策落实到位，医保办对每一位新上岗的医保联络员进行岗前培训。此外，每年至少举行一次医保联络工作专题培训，医院根据医保中心政策、医保稽核反馈中存在的问题或医院领导决策要求，亦会临时举办医保联络员培训。所有培训要求医保联络员必须参加。

2.规范化工作交接。医保联络员有序工作是医院医保管理工作顺利开展的保障。医保联络员因援外、下乡、进修等原因无法继续履行联络员职责时，需及时上报并将科室负责人重新推荐的医保联络员报医保办备案，医保办对新联络员进行岗前培训，并督促科室做好联络员工作交接，确保医保工作有序进行。医保联络员若因故无法参会，经科室负责人同意后报医保办备案，并指定专人代表参会，会后做好传达工作，务必保证会议内容传达到位。

3.多样化沟通渠道。随着信息化技术的普及，越来越多的信息传递方式被运用到联络员管理中。目前，我院运用院内OA系统、集时通、微信群、个人邮箱、电话、短信等多种方式，确保每个联络员能够在第一时间获得最新医保资讯，并通过他们将医保讯息传递给每一位医务人员。同样，医务人员遇到棘手的医保问题，也可以通过上述方式，将问题反馈至医保办，医保办根据问题类型，指定专人与医保中心或相关部门沟通，争取在第一时间解决。如此一来，大大提高了患者满意度，降低了因医保问题而引起的投诉事件发生率。

4.集约分散型管理。医院在各科室设置医保联络员，由医保办统一管理，通过分散在各科室的医保联络员，医院可以快速了解并协调解决临床科室医保问题。例如按病种收费的退出率指标问题，根据福建省按病种收付费相关文件规定，各病种退出率应严格控制在15%以内，除部分特殊医院及年龄结构特殊的支气管肺炎退出率允许控制在20%以内。各医保联络员根据文件要求对科室按病种收费退出率进行实时监控，为科室自我管控提供依据。部分科室因病种的特殊性、复杂性、难以操作性，导致该病种退出率超标，联络员迅速将问题上报科主任并及时反馈至医保办，经医保办与上级有关部门沟通后，提出解决方案，推进政策落实。

5.有效的管理制度。医护人员的基本职责是保障医疗质量与安全，但面对错综复杂的医保政策，而且事关患者的切身利益，个别医护人员还存在着“病本位”的观念，还没有向“人本位”的治疗理念转变。所以对医保政策有抵触情绪，不愿花费时间和精力学习，一定程度上增加了医院医保管理的难度[4]。因此，有效的监督管理制度是确保医保管理工作有序开展的前提，要让医保联络员充分认识联络员工作的重要性，协助医保办做好医保管理工作。医院建立并多次修订医保联络员工作制度，将医保联络员工作职责、要求等以文件形式颁布，不定期组织医保办工作人员深入临床开展调研工作，了解医保联络员工作中遇到的难处，分析科室医保管理工作的薄弱环节，年终要求各医保联络员总结本科室医保管理工作，确保医院医保管理工作有序开展。

设置医保联络员的效果

1.医保政策知晓率提高。医保工作开展的好坏直接影响到医院未来的生存发展。医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及医疗过程的各方面，要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策[5]，医保类型繁多，各地医保政策及待遇标准又不统一，通过在各临床科室设置医保联络员，先将医保政策在医保联络员内进行小范围学习，再由医保联络员将政策扩大宣传到所在科室，让医务人员快速掌握医保政策并运用到工作中。通过这种方式，全院医务人员医保政策知晓率普遍提高，医务人员能熟练运用医保政策为患者服务，并根据患者医保类型选择适宜的治疗方案，让患者花最少的钱获得最优的服务。

2.医院患者满意度提高。目前处于医改的深水区及攻坚期，医保又是医改的重中之重，医保管理压力大，医保管理人员尤为不足。在各临床科室设立医保联络员，让医保联络员作为医保管理工作的一员，极大地减少了因医保办人员设置不足、医保信息传达不到位、医保问题沟通不及时等引起的纠纷。此外，临床医务人员服务于一线，掌握有效的医保信息，可减少患者因政策不熟悉产生的医患矛盾，减轻了医务人员工作压力，提高了患者满意度。

3.医保基金使用效率提高。随着医保政策的普及，医务人员对医保政策的了解，对“三大目录”的认识，对项目内涵、项目说明以及收费方式等内容的掌握，在为患者提供医疗服务时，能够准确地根据医保中心规定提供服务。如医保规定“部分门诊特殊病种、慢性病患者就诊时医师可视病情需要开具2 个月门诊处方用量”，这一规定避免了患者因同一疾病多次往返医院取药，大大减轻了医院的诊疗压力，减少了医保基金支出，提高了医保基金使用效率。

4.医保沟通效率提高。医保联络员制度的建立使医保信息的传递更加方便快捷。上级有关部门发布的信息，医保联络员及时利用早会、科务会、科室群、科室公告栏等多种方式传达给科室医务人员并督促执行，遇到问题亦可在短时间内反馈到上级有关部门，为管理者下一步工作提供决策依据。如福建省自2017 年4月起执行首批100 种按病种付费，2018 年4 月再次公布了59 种按病种收费，并在颁发的按病种收付费文件中指出，“各医院可开具包括‘病种费用、另收耗材费用、超普通标准床位费’在内的福建省按病种收付费分类结算清单”。这一政策满足了部分患者对清单的需求，使得按病种收费工作能更顺利地开展。