妇科肿瘤161例围手术期预防静脉血栓栓塞症的分析

许婉婷 ，王宝彦 ，方 芸 ，*南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院，南京 0008；南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部，南京 0008

静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）；是妇科围手术期严重的手术并发症，也是导致患者死亡的重要因素之一。在我国妇科手术后无预防措施的患者中，DVT的发生率高达9.2%～40.0%，DVT中PE的发生率高达46.0%[1，2]。合并恶性肿瘤的患者VTE发生率更高，约20.0%的新发病例出现在癌症患者中[2]。因此，对妇科恶性肿瘤患者进行围术期VTE风险评估，积极采取预防措施是非常必要的。目前，国内大多以美国胸科医师协会（ACCP）第9 版“指南”[3]、美国妇产科医师协会（ACOG）2007 年版“指南”[4]以及我国2017年颁布的《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》[1]（以下简称《共识》）为参考，总体上尚缺少权威“指南”提供统一的防治方案以指导临床实践。为了解临床预防现状，本文结合以上“指南”与《共识》的内容，对南京鼓楼医院收治的161例妇科恶性肿瘤围手术期患者预防VTE状况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月～2018年8月南京鼓楼医院收治的妇科恶性肿瘤手术患者共161例，年龄21～81岁，平均为（57±12）岁。患者按疾病类型分为：卵巢癌41例，宫颈癌68例，子宫内膜癌45例，子宫平滑肌肉瘤3例，输卵管癌3例，外阴道癌1例。按手术类型分为：腹腔镜手术123例，盆腔手术38例。麻醉方式均为全身麻醉。平均手术时间为（175±60）min；平均术中出血量为（369±511）mL；术后卧床时间为 3～37 天。

1.2 方法

根据研究目的，查阅国内外文献，自行设计“妇科恶性肿瘤围手术期患者防治VTE现状调查表”。从医院电子病历系统中获取相关资料，填写调查表。调查表内容包括患者基本信息、疾病、治疗方法、VTE预防措施、抗凝药物使用情况（用药时机、用药疗程、用法用量、出血事件）及VTE事件发生率等。参照 ACCP“指南”[3]、ACOG“指南”[4]、《共识》[1]及药品说明书分析VTE预防状况。

2 结 果

2.1 VTE风险评估与预防方案

本研究中临床医生均按照Caprini评分量表对患者进行了术前评估，按照评分结果，所有患者均属于极高危级别，应在排除出血风险后给予机械预防联合药物预防。但是161例患者中只有32例同时应用了药物预防和机械预防措施，其余患者均采用的是机械预防措施（间歇性气囊加压治疗）。

2.2 围手术期VTE的筛查

ACCP“指南”、《共识》均建议所有患者在术后2～7天进行DVT筛查 （首选下肢血管加压超声检查），但161例患者均未在术后接受DVT筛查，无法排除部分患者隐匿性DVT形成的可能。

2.3 抗凝药物使用情况

在161例中，有32例（19.9%）接受了术后药物预防，所选择的抗凝药物为那屈肝素钙注射液。术后24 h内给药19例，术后24～48 h给药7例，术后第5天给药2例，术后第6天给药1例，术后第8天给药2例，术后第9天给药1例；给药方式均为皮下注射（sc）。低分子肝素钙的单次给药剂量为4 100 IU（0.4 mL）；每日给药次数为1次；用药疗程为 5～19天。患者出院后均未继续接受抗凝治疗。

2.4 出血事件与血小板计数监测

在32例皮下注射低分子肝素的患者中，均未出现异常出血现象。所有患者均在术前、术后监测血小板计数，患者的血小板计数均在正常范围。

2.5 深静脉血栓发生率

在161例中，有3例在住院期间出现下肢DVT，占全部患者的1.9%，均接受过机械预防。患者于术后第9～20天出现下肢肿胀、疼痛等症状，经彩色多普勒超声检查确诊为下肢DVT，其中左下肢腓肠肌间静脉血栓1例，右下肢腓肠肌间静脉血栓1例，双下肢深静脉血栓1例。

3 讨 论

3.1 妇科恶性肿瘤术后发生VTE的危险因素

（1）高龄：年龄是VTE的独立危险因素。国外研究报道，随着年龄增长，VTE发病率呈指数增加，40岁以前年发病率约为0.01%，45岁以后迅速增加，到85岁可达0.8%[5]。（2）解剖因素：妇科患者盆腔静脉血管密集，相互交错且血容量大，血流速度缓慢，静脉管壁较薄，缺乏静脉瓣和筋膜外鞘[6]。（3）肿瘤因素：恶性肿瘤本身即是VTE的重要危险因素。肿瘤细胞及其产物可与凝血系统相互作用，并且可以激活血小板，使之聚集并释放细胞活性物质，使患者处于高凝状态；妇科恶性肿瘤对盆腔血管的压迫和损伤促进了血管内皮的生长，有利于血栓的形成[7]。另外，放化疗、中心静脉置管以及长时间卧床都是恶性肿瘤患者发生VTE的高危因素。（4）手术因素：手术前活动减少、禁食及灌肠可导致组织脱水及血液浓缩，使血液黏稠度增加；术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤会激活外源性凝血系统，导致高凝状态。腹腔镜手术时，气腹可导致静脉压迫，静脉回流受阻，血流缓慢；盆腔手术普遍创面较大，术中情况复杂，手术时间较长，进而增加了术后VTE发生率。（5）疾病史：心血管疾病史与VTE发生也有一定关系。国内研究表明，合并高血压的患者在妇科手术后发生VTE的风险是无高血压患者的2倍[8]。既往有静脉血栓病史的患者在大型手术后极易复发，与无VTE病史者相比，有病史者再次发生VTE的风险约增加8倍[9]。静脉曲张也是造成妇科手术后发生VTE的危险因素，静脉曲张所导致的静脉血液瘀滞和血管壁受损均可促进血栓的形成。

3.2 深静脉血栓发生率

在国内研究中，妇科肿瘤术后DVT发生率差异较大，术后未采取预防措施的患者DVT发生率为2.9%～30.0%，接受机械、药物预防的患者DVT发生率为0.0%～13.3%[10]。恶性肿瘤术后血栓形成风险较良性肿瘤高。Qu H等[8]对北京朝阳医院739例妇科术后分析发现，妇科恶性肿瘤术后VTE发生率为27.0%，远高于良性疾病术后的4.7%。

在本研究中，妇科恶性肿瘤术后患者DVT发生率为1.9%，均接受的是机械预防，但是本研究样本量较小，且患者未在术后接受过下肢血管加压超声检查，存在部分无症状隐匿性DVT患者被漏诊的可能，因此具体发生概率尚不可知。

3.3 妇科恶性肿瘤围手术期VTE风险评估

围手术期VTE的风险评估和风险预防是防止VTE发生的重要举措。目前国外最为常用的风险评估量表为Caprini评分表和Wells评分表，其中Caprini评分表涵盖妇科手术更多相关项目。一项回顾性研究计算了一家医院7年间1 123例妇科肿瘤开腹手术后的Caprini评分，发现Caprini评分在排除VTE方面具有高度特异性 （所有评分＜5的患者均未发生VTE）；但敏感性较低，在1 033例评分≥5分的患者中，只有37人发生了VTE（敏感性为3.6%）[11]。2017 年发布的《共识》在 Caprini评分基础上，根据我国人种特性、妇科疾病特点以及医学技术水平，制定了G-Caprini风险评估模型，按评分对患者进行分级并采取相应的预防措施。按照《共识》要求，在没有禁忌症的情况下，低危患者术后应尽早下床活动；中危患者术后采取药物预防或机械性预防；高危患者术后先采取机械性预防，待出血风险降低后改为药物预防；极高危患者术后采取机械联合药物预防（高出血风险者先机械性预防，待出血风险降低后改为机械与药物联合治疗）。

由于不同的风险评估量表所计算出的患者风险分级不同，预防方案也不同，如按照Caprini评分，本院的161例均属极高危患者，建议采用机械联合药物预防；按照《共识》的G-Caprini模型，在161例患者中，有10例属中危患者、68例属高危患者、83例属极高危患者，按《共识》要求应分别予以单纯预防或双重预防。但在实际统计中，临床医生大多是凭借临床经验、患者个体情况对患者采取预防措施，其中所有患者均在术后接受了机械性预防（间歇性气囊加压治疗），同时有32例接受了药物预防。因此，如何评估患者风险、采取何种预防措施仍待权威“指南”提供统一方案，以便参照落实。

3.4 抗凝药物使用情况

3.4.1 首次给药时间 关于术后何时开始给药，尚缺乏相关妇科文献支持。一项系统性回顾研究显示，术前2 h至术后6～8 h内是肝素类药物的最佳抗凝时期[12]。一项针对骨科手术患者的研究表明，低分子肝素（LMWH）开始抗凝的最佳窗口时间是术后6～12h，术后6h内使用LMWH会增加出血风险，而延迟抗凝至术后12 h后则可能导致VTE发生率增加[13]。《共识》建议药物预防于术后 6～12 h使用。在本研究中，患者的给药时间均超过了术后24 h，有的甚至在术后第5～9天才进行抗凝预防治疗。ACCP“指南”、《共识》均指出，术后DVT多发生于24h内，因此药物预防宜早不宜迟，给药时间过迟有可能会增加患者VTE的发生风险。

3.4.2 给药剂量、疗程 （1）32例患者使用那屈肝素钙注射液（商品名：速碧林，葛兰素史克集团公司，批准文号：H20140347，规格：0.4 mL：4 100 U），该药说明书上注明用于预防DVT，每日注射2850IU（0.3 mL）就可起到预防作用。在本研究中，所有病例均使用了 4 100U （0.4 mL）sc qd 方式给药。（2）《共识》建议，妇科恶性肿瘤患者术后使用低分子肝素或肝素预防栓塞持续4周；《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南》建议，对于无抗凝治疗禁忌且VTE高危的肿瘤住院患者，应进行预防性抗凝治疗，抗凝治疗应贯穿整个住院期间[14]；美国ACOG“指南”推荐[4]，极高危者，包括进行肿瘤根治术、年龄＞60岁及既往有VTE病史者，推荐出院后继续进行抗凝治疗2～4周。本研究中32例患者使用低分子肝素的疗程为5～19天，未达到4周，出院后未继续使用药物抗凝，这与《共识》与ACOG“指南”的建议有一定区别。

4 小 结

综上所述，VTE是妇科恶性肿瘤术后重要的并发症之一，值得临床高度关注。我国的妇产科领域尚缺少权威“指南”对围手术期VTE的防治加以规范，临床在对患者进行VTE风险评估和预防时缺少统一的参考方案，所以制定符合妇科恶性肿瘤手术患者VTE预防的相关“指南”迫在眉睫。在现有条件下，建议临床完善患者术前术后的血栓筛查，选择现有的G-Caprini风险评估模型对患者进行科学评估，基于患者的风险分级采取预防措施。积极对患者进行静脉血栓常识宣教，鼓励患者术后勤翻身、尽早下床活动并进行功能训练。评估患者的出血风险，低风险患者在规定时间内进行抗凝，高风险患者在出血风险降低后及时进行抗凝预防，注意动态监测血小板计数和凝血功能。另外，在使用抗凝药物时，可按照既往的“指南”、《共识》建议尽早用药并用足疗程。临床药师也应该从循证药学的角度更好地协助医师为患者制定实施个体化预防方案，有效预防妇科恶性肿瘤患者术后VTE的发生。