Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理的相关问题探讨*

陆培培，沈锦华，毛全高，席骏钻，李亚南

如皋市人民医院，江苏如皋 226500

医疗机构Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的运行状况，反映了医院感染管理和医疗质量管理的水平。国家卫生管理部门发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）[1]及《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 （2015年版）》[2]（以下简称《要求》），对Ⅰ类手术切口的抗菌药物使用有明确具体的规定，等级医院评审和卫生行政主管部门每年也依循上述规定进行专项检查，对于抗菌药物的总量控制和合理使用产生了良好的效果。然而Ⅰ类切口手术归类的几个情况还有待深入探讨[3-5]，特别是预防性使用抗菌药物的个别指标仍需进一步明确。本文对相关问题进行总结，以供同道参考。

1 术时全身有感染的病例在评价统计时应当剔除

Ⅰ类切口（清洁）手术，手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官[1]，但若将清洁切口外存在身体感染状况、需治疗用抗菌药物的患者也纳入Ⅰ类切口抗菌药物管理范围，那么医疗机构的Ⅰ类切口抗菌药物使用率很容易突破 《要求》的30%的限制。为此，临床管理实践中发生统计不一致的情况：李慧兰等[3]主张“排除因术前感染而治疗性使用抗菌药物的病例”；赖志荣等[4]建议“如有感染的，予以剔除”，未说明感染时期；马瑞芳[5]则采用 “患者术前均无感染且术后未出现感染征象，手术切口均为甲级愈合，住院期间未行其它手术”这一更为复杂的纳入标准。对此认为，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物评价的病例，应是术时切口部位和全身未感染的例数，若采用陈群[6]剔除统计口径：“围术期全过程中出现与手术无关的感染，而治疗性使用抗菌药物的病例”的方法，则标准显得过于宽泛，不利于临床Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的持续改进。

2 特殊诊疗操作-血管介入的分类统计管理

《要求》规定“经血管途径介入诊断手术患者，原则上不预防使用抗菌药物”，但未将血管介入手术中的非诊断手术列入Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理。在实际运作中，有报道将冠脉造影术、支架植入术统计为Ⅰ类切口手术[6]，甚至将所有介入手术都纳入Ⅰ类切口手术[5]予以统计。对此认为，血管介入操作列入Ⅰ类手术切口再分类统计，有利于医院感染控制的严格管理。

3 建议将胆囊微创手术列入Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理

根据《原则》的定义，胆囊手术是属于清洁-污染手术（Ⅱ类切口）。但是腹腔镜胆囊切除术[7]、单纯性胆囊结石、胆囊息肉型腹腔镜切除术[8]均属于微创手术，该部位没有细菌定植，一般认为仍将其纳入Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理范畴比较适当[9]，这有利于预防用抗菌药物的管理。

4 脑外科引流术用药疗程的管理

根据《要求》“Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24 h百分率”的规定，颅脑手术清洁、无植入物[1]应归入Ⅰ类切口手术，其预防使用抗生素不应＞24 h。但这与《慢性硬膜下血肿临床路径》（2016年县级医院版）引流需预防用抗生素3～5天的规定存在差距。对此认为，基于三级医院内等级不同，手术室净化、感染控制能力也存在着差异，在评价时应考虑这些相关因素[10]，尊重专家的临床路径规定，对于脑脊液引流术的病例，县级医院抗菌药物预防用药疗程可放宽为3～5天为宜。

5 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物眼科病例管理

眼科手术[1]（如白内障、青光眼或角膜移植等）有Ⅰ、Ⅱ类切口手术，有时较难区分。任海霞[9]认为，“白内障手术原则上不预防用药，‘白内障超声乳化+晶体植入’归于有异物植入，属有预防的指征，后来临床医生判断合并结膜炎，算Ⅱ类切口，都不需要预防用药的[1]”，这也与《要求》“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”的理解一致。眼科Ⅰ类、Ⅱ类切口围手术期除了局部抗感染预防之外，不需要再静脉加用抗菌药物。

6 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种合理性判断

《原则》列举了常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，指出Ⅰ类围手术期预防用抗菌药物品种一般选用第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可使用万古霉素，且指明有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。但是对头孢类过敏者、急诊手术者、没有足够时间进行皮试的患者，医疗机构还需出台具体实施方法，指导Ⅰ类切口手术预防用药。

7 小 结

《抗菌药物临床应用指导原则》在评价临床诊疗工作时，已有很好的操作性，也为Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理带来了方便；但在上述几个细节问题上还需要具体规范，这样才能在各医疗单位Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理上指导精准、做得更实，各项评价指标才能稳妥推进。