全胸腔镜下全肺切除术10例近期结果

江贤亮 徐美青 徐世斌

(安徽省立医院胸外科，合肥 230001)

中央型肺癌极易侵犯肺动脉主干或跨叶间裂生长侵犯全肺，一部分中央型肺癌一经发现就失去了手术切除机会，一部分中央型肺癌可以行肺叶切除或支气管、肺动脉袖式切除，少部分中央型肺癌需行全肺切除。全肺切除因难度大、技术要求高，一般采用开放手术或胸腔镜辅助小切口手术。随着胸腔镜技术的发展成熟，以全胸腔镜下肺叶切除术为标志的胸腔镜技术得到了广泛的认可[1,2]，并逐步拓展到全胸腔镜下全肺切除术。2015年9月～2017年12月，我们完成10例全胸腔镜全肺切除术，现分析总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

全组10例，男7例，女3例。年龄45～72岁，平均59.6岁。右侧1例，左侧9例。

肺癌9例，均有咳嗽、痰中带血、胸闷，胸部增强CT检查提示肺门处肿块，直径2～4 cm，均为单发肿块，合并同侧肿大纵隔淋巴结2例，均无对侧纵隔及远处转移。伴患侧全肺不张2例，肺叶不张5例，肺段阻塞性不张2例。支气管镜活检诊断肺门处非小细胞肺癌。经核素骨扫描、头颅增强MRI、腹部+肾上腺超声排除远处转移。术前均诊断为中央型非小细胞肺癌，其中肿瘤侵犯主支气管4例，跨叶间裂生长2例，肿瘤同时侵犯上下叶支气管3例。术前临床分期Ⅰb期2例，Ⅱa期3例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例。

支气管扩张伴毁损肺1例。反复咳嗽、咳黄脓痰10余年。胸部CT检查提示左侧全肺弥漫性囊柱状支气管扩张，左肺无正常肺组织，左肺萎缩，左肺容积约为正常的1/4。支气管镜检查左侧支气管内较多脓痰，气道炎症水肿。术前临床诊断左侧支气管扩张伴毁损肺。

术前均行血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、心脏超声检查，无明显异常。

病例选择标准：①中央型非小细胞肺癌，临床分期≤Ⅲa期，肿瘤侵犯主支气管、跨叶间裂生长或肿瘤同时侵犯上下叶支气管需全肺切除；②支气管扩张症，一侧全肺弥漫性支气管扩张；③心肺功能能耐受全肺切除，左侧全肺切除术前1秒用力呼气容积(FEV1)≥1.8 L，右侧全肺切除术前FEV1≥2.2 L。

排除标准：①可行支气管袖式切除保留正常肺叶；②肿瘤侵犯肺动脉主干、主动脉及心脏。

1.2 手术方法

3例术前决定直接行全胸腔镜全肺切除术，7例依据术中探查情况决定行全胸腔镜全肺切除术。根据不同术者习惯采用三孔法(4例)或双孔法(6例)。双腔气管插管，全身复合麻醉，健侧卧位，单肺通气。切口位置：双孔法观察孔在腋中线第7或第8肋间长1 cm，操作孔在腋前线第4肋间长4～5 cm；三孔法在双孔法基础上于腋后线第7肋间增加辅助操作孔长1.5 cm。先探查病灶转移和外侵情况，判断需行全肺切除术。肺动脉、静脉、支气管均使用内镜直线切割缝合器(强生腔镜直线切割缝合器，依次为GIA60-2.5、GIA60-2.5、GIA60-4.1)切断，一般先处理肺静脉(图1、2)，再处理肺动脉(图3)，最后处理支气管(图4、5)。标本装入标本袋中，经腋前线操作孔取出(如遇肿瘤大取出困难，可将标本剪断分块取出)，送快速冰冻切片检查明确病理性质及切缘有无癌残留(本组均无切缘癌残留)。肺癌患者行肺门纵隔淋巴结清扫。经观察孔留置30F胸腔引流管一根。

图1 切断下肺静脉 图2 切断上肺静脉 图3 切断左肺动脉主干 图4 切断左主支气管 图5 左肺切除后

1.3 术后处理

术后处理与开放全肺切除术相同。心电、血压、血氧饱和度监测至平稳，预防性使用抗生素、化痰、镇痛、补液对症治疗。胸腔引流管夹闭每24小时间断开放一次，每天胸液量<100 ml，病情平稳，则拔除引流管出院。记录手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后并发症。肺癌患者术后1个月功能状态评分(performance status，PS)≤2，术后辅助化疗，方案为顺铂/卡铂+多西紫杉醇，疗程2～4次，均未放疗和靶向药物治疗。于2018年1月进行横断面电话随访，包括术后辅助治疗情况、肿瘤复发转移、生存状况。

2 结果

10例手术均顺利完成。手术时间120～320 min，(246±52)min；术中出血量50～300 ml，(110±42)ml。9例肺癌淋巴结清扫4～15枚，(8.4±2.7)枚，7例存在阳性淋巴结。术后拔管时间5～17 d，(7.8±2.2)d。术后住院时间6～20 d，(11.2±3.8)d。术后并发症3例，包括心房纤颤2例(使用胺碘酮和呋塞米治疗，分别于1、2天转为窦性心律)，乳糜胸1例(禁食水、全静脉补液治疗，2天后胸液变清，4天后胸液量减少,7天后恢复饮食，11天拔管)，均保守治疗治愈。术后病理：鳞癌6例，腺癌2例，腺鳞癌1例，其中Ⅱb期2例，Ⅲa期6例，Ⅲb期1例；支气管扩张症1例。

术后随访1～26个月，中位数9个月。术后辅助化疗5例。无病生存8例；死亡1例，为Ⅲb期肺腺癌，因肿瘤多处转移于术后10个月死亡；带瘤生存1例，为Ⅲa期肺腺鳞癌，术后12个月肿瘤锁骨上淋巴结转移。

3 讨论

中央型肺癌在临床中比较常见，部分病例可以行肺叶切除或支气管袖式肺切除，然而有些病例上述术式无法完整切除肿瘤，需要行全肺切除，如肿瘤较大侵犯左主支气管末端，肿瘤跨叶间裂生长，肿瘤侵犯上下叶支气管。全肺切除创伤较大，并发症多[3,4]，胸腔镜手术创伤小于开放手术。2017年刘元奇等[5]报道34例全胸腔镜全肺切除术，中转开胸2例，无围手术期死亡，术后并发症11例(34%)，以肺部感染为主。2015年王国勇[6]报道5例全胸腔镜左全肺切除+淋巴结清扫术，手术均获得成功。2014年日本Nagai等[7]报道47例全胸腔镜全肺切除术，采用三孔和四孔法，围手术期因充血性心力衰竭死亡1例，术后并发症发生率41.3%。Nwogu等[8]报道了一项回顾性对照研究，24例全胸腔镜全肺切除术，围手术期因肺炎、呼吸功能衰竭死亡1例，总并发症发生率51%，在术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率、术后生存期方面优于开胸组。2017年王少东等[9]报道24例胸腔镜与45例开胸全肺切除的对照研究，认为胸腔镜与开胸手术在安全性、彻底性及中期生存方面相当，且具有手术时间短、出血少、术后带管时间短的优势。

由于右侧肺容积较左侧大，因此右全肺切除损失的肺功能较左全肺切除更多。因此，右全肺切除对于患者术前的心肺功能要求更高[10]。本组右全肺切除仅1例，这与我们术前心肺功能评估右侧全肺切除要求高于左侧全肺切除有关，我们要求行左侧全肺切除术前FEV1≥1.8 L，而右侧全肺切除术前FEV1≥2.2 L。本组10例无围手术期死亡，发生并发症3例，以心房纤颤为主，考虑与患者高龄(68岁、72岁)及术后纵隔偏移有关。术后乳糜胸在全肺切除术后并不常见，本组1例乳糜胸为少量乳糜胸(胸液量300 ml/d)，禁食水、静脉补液治疗治愈，考虑可能与变异的胸导管分支或淋巴结清扫后淋巴管漏有关。

胸腔镜下淋巴结清扫的可行性[1,2]早已在既往胸腔镜手术中得到临床验证，全胸腔镜全肺切除术中第10组以后的淋巴结连同肺组织一起切除，右肺切除需清扫第2、3、4、7、9组淋巴结，左肺切除需清扫第3、5、6、7、9组淋巴结。右侧淋巴结清扫难点在于第2、4组，我们的经验是从奇静脉弓下方开始分离第4组淋巴结下极，挑起奇静脉弓，使用超声刀尽可能多地向上游离，然后切开腔静脉与气管之间的壁层胸膜，沿淋巴结包膜外间隙钝性分离，仔细保护前方的膈神经、后方的迷走神经及上方的喉返神经，整块切除第2、4组淋巴结。左侧淋巴结清扫难点在于第5组，此处距离左喉返神经很近，我们的经验是切开淋巴结表面胸膜后，用分离钳沿淋巴结包膜钝性分离，充分游离淋巴结内侧后，将淋巴结提起，再使用电钩或超声刀贴近淋巴结切断滋养血管，以避免喉返神经损伤。

全胸腔镜全肺切除术开展较晚，临床应用不多。在胸腔镜技术熟练的条件下，其安全性及有效性得到临床肯定，远期效果尚需进一步观察。