三维超声在子宫中隔切开术预后评估中的价值*

宋雪凌 王丽颖 张红霞 杨 艳 张佳佳 马彩虹

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191)

经宫颈子宫中隔切开术(transcervical incision of septum，TCIS)是中隔子宫的金标准治疗方法。TCIS术后需要进行再次宫腔镜探查(二次探查)是较为普遍的观点[1]，可以了解中隔切开处内膜的修复情况，有无宫底残隔或宫腔粘连，若存在这些问题可以术中同时松解。但也有相当比例的患者宫腔修复良好，无需再次手术治疗[2]。如何识别出这些不需要二次探查的患者，减少宫腔操作的次数，进而规避手术风险，降低患者就医的时间及经济成本，是需探索的问题。有人认为术后超声检查可以代替二次探查[3]。

经阴道三维超声成像(3-dimentional transvaginal ultrasound，3DTVU)在二维超声基础上可以获取子宫冠状切面的超声图像，显示子宫外形及内膜形态，并且能够准确测量子宫中隔的深度和角度[4]，评估中隔切开术后宫腔修复情况，但并没有具体的指标。基于此，我们设计前瞻性研究，联合三维超声与宫腔镜技术，探讨通过三维超声的测量指标筛选出不需要二次探查的患者，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：2015年1月～2017年12月在我中心就诊的因不孕症或复发性流产诊断子宫中隔需要行子宫中隔切开术。

排除标准：合并宫腔粘连或黏膜下肌瘤；术后2个月不能二次手术探查。

中隔子宫诊断标准：采用美国生殖医学会(American Society For Reproductive Medicine，ASRM)先天性子宫畸形分类标准[5]，以超声测量子宫内中隔顶点与双侧子宫内膜形成的夹角为锐角(<90°)，子宫底向内凹陷深度>1.5 cm诊断为中隔子宫，并经宫腔镜检查进一步确诊。根据中隔是否达宫颈内口分为不完全中隔和完全中隔。

共纳入162例，年龄22～45岁，(30.9±4.6)岁。复发性流产54例，余108例为不孕症，其中原发不孕61例，继发不孕47例。合并多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)36例，合并输卵管及卵巢疾病需同时行腹腔镜手术49例。超声及宫腔镜诊断子宫完全中隔34例，不完全中隔128例。

1.2 方法

1.2.1 TCIS方法 采用日本Olympus公司等离子电切镜，采用针状电极进行切割，膨宫介质为生理盐水，膨宫压力100～120 mm Hg。手术在月经干净后进行，排除生殖道感染以及重要脏器疾病，术前半小时肛门置入复方萘普生栓一枚(0.4 g)软化宫颈。应用针状电极，由子宫中隔下缘向宫底，沿中隔水平中线横行对称切割。手术完成标准：宫底展平或略呈弓形，双侧输卵管开口暴露良好并于同一视野可见。术毕宫腔内放置14号Foley导尿管预防粘连，根据出血情况球囊注水4～7 ml压迫止血，不采用电凝止血。术后5～7天拔出宫腔球囊。术后1周予以抗生素预防感染。月经不规律如合并PCOS者，术后予以2个月人工周期治疗。

1.2.2 三维超声检查及测量方法 二次探查术前均于卵泡期行三维超声检查，测量残余中隔的长度及宫底内膜内陷的夹角。所有超声成像均由同一组超声医生完成。应用美国Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，阴道内探头(RIC5-9-D)频率5～10 MHz，同时具有二维、三维扫查功能。二维模式检查子宫大小、形态、肌层及内膜回声、宫腔及双侧附件区情况。取子宫正中矢状面，调整三维成像取样框囊括子宫体及子宫颈，采集图像并存储于硬盘。使用三维超声成像软件在Render模式下重建子宫冠状面。用Dist 2 Line测量两侧内膜顶端连线中点与两侧内膜汇合处的垂直距离(图1)，用Angle 2 Line测量两侧内膜形成的夹角(图2)。弓形子宫诊断标准[5]：以子宫底部凹陷内膜顶点与双侧内膜形成的夹角为钝角(>90°)，子宫底外部轮廓向外隆突或向内凹陷深度1.0～1.5 cm诊断为弓形子宫。

1.2.3 宫腔镜二次探查方法 TCIS及二次探查由同一组医生完成。术后2个月(即第3次月经干净)再次宫腔镜检查，存在残隔及宫腔粘连者，予以微剪刀修复。宫腔修复情况判定分为2类：①存在宫底残隔(图3)(中隔残留>1 cm，ASRM标准[5])或宫腔粘连(欧洲妇科内镜协会标准[6])，需要再次手术剪开；②宫底呈弓形或正常宫腔形态，无需手术干预。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 TCIS及二次探查手术情况

TCIS手术均顺利完成，113例单纯TCIS，无中转腹腔镜手术，余49例术中同时行腹腔镜下输卵管或卵巢手术。

图1 子宫不完全中隔内膜内陷深度测量：1为两侧内膜顶端连线；2为两侧内膜汇合处平行线；3为1、2的垂直距离 图2 子宫不完全中隔内膜内陷夹角测量：a角为两侧内膜形成的夹角 图3 宫底残隔(红色剪头)

TCIS术后2个月宫腔镜二次探查，51.9%(84/162)为弓形及正常宫腔形态，48.1%(78/162)存在不同程度的残隔及宫腔粘连。

2.2 二次探查术前三维超声的诊断价值

2.2.1 超声检查宫腔形态正常者的诊断价值 37例二次探查术前三维超声检查宫腔形态基本正常，没有可测量的内膜内陷角度及深度。其中25例子宫内膜回声正常，二次宫腔镜检查也正常(宫底呈弓形或正常宫腔形态)；12例存在子宫内膜回声不均，其中10例宫腔镜显示存在轻度膜状粘连，2例宫腔镜检查正常。三维超声检查宫腔形态基本正常者，子宫内膜回声不均诊断宫腔粘连的灵敏度为100%，特异度92.6%，见表1。

表1 三维超声检查宫腔形态基本正常者的诊断价值

超声诊断阳性为子宫内膜回声不均，阴性为子宫内膜回声正常

二次宫腔镜探查阳性为存在宫底残隔或宫腔粘连，阴性为宫底呈弓形或正常宫腔形态

2.2.2 超声检查宫腔形态异常者的诊断价值 其余125例超声检查见残留中隔，可测量到内膜凹陷长度和夹角，内膜凹陷长度(1.06±0.25)cm，两侧内膜夹角106.06°±15.57°，计算诊断正常宫腔的AUC分别为0.401及0.720(图4)，内膜夹角预测效果较好，内膜凹陷长度不再继续分析。依约登指数最大值选择内膜夹角120°作为截断值，计算阳性预测值及阴性预测值。弓形子宫一般情况下不需要手术矫形，故亦选取90°作为观察指标进行评估，诊断价值见表2。选取90°为诊断角度，107例夹角>90°，宫腔镜探查为弓形及正常宫腔形态者55例，阴性预测值仅51.4%，灵敏度也仅为23.5%；夹角≤90°的18例中粘连发生率(阳性预测值)高达88.9%(16/18)。选取120°为诊断角度，25例夹角>120°，宫腔镜探查为弓形及正常宫腔形态者20例，宫腔粘连5例，阴性预测值80.0%，灵敏度92.6%，预测效果较为理想；夹角≤120°的患者63.0%(63/100)存在残隔及宫腔粘连，需二次手术。

图4 三维超声测量内膜夹角与内陷深度的ROC曲线

超声测量内膜夹角二次宫腔镜探查阳性阴性灵敏度(%)特异度(%)约登指数准确率(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)≤90°16223.596.50.256.888.951.4>90°5255(16/68)(55/57)(71/125)(16/18)(55/107)≤120°633792.635.10.3566.463.080.0>120°520(63/68)(20/57)(83/125)(63/100)(20/25)

超声诊断阳性为两侧内膜夹角≤该角度，阴性为>该角度

二次探查阳性为存在宫底残隔或宫腔粘连，阴性为宫底呈弓形或正常宫腔形态

3 讨论

3.1 子宫中隔切开术后的预后影响因素

子宫中隔是胚胎发育第10～12周双侧苗勒管融合后再吸收障碍所致的女性生殖道畸形，发生率为0.009%～12%，是最常见的子宫畸形类型，并与流产及早产相关，增加胎位异常、胎儿宫内生长受限等不良产科结局的风险[7]。尤其是子宫不全中隔，目前较为公认的观点是在辅助生育技术实施前切开不全中隔[5]。子宫中隔切除术后残隔和宫腔粘连发生率在6%～88%，影响术后宫腔修复的因素包括手术切开的方法、判定完成标准、预防粘连方法等[8]。我们于子宫中隔下缘中间应用针状电极横行切开，沿宫腔纵轴方向向宫底推进，避免贴近前后壁内膜，术后2个月复查宫腔镜，前后壁的中隔纤维组织吸收良好，内膜覆盖完全，几乎所有宫腔粘连都发生在宫底中隔残端，形成致密的挛缩带，无一例宫腔粘连发生在子宫前后壁。所以，与长度相比，残隔及宫腔粘连的形成与中隔基底宽度、创面大小关系更密切，术后宫底创面越大，互相融合形成新的残隔的可能性越大。这与我们三维超声测量ROC曲线分析得出的内膜夹角较内陷长度更能准确判断是否需要宫腔镜二次探查的结果是一致的。

3.2 三维超声在子宫中隔诊断中的应用

三维超声是一种无创并可获得子宫外轮廓、子宫内膜腔的精准影像的显像技术，诊断子宫中隔的灵敏度及特异度均可达到100%[9]。任芸芸等[2]报道应用三维超声对术后宫腔进行评价，准确度高，可重复性好，但没有提出可量化的诊断指标。本研究拟验证这个观点并提出可应用于临床的诊断参考指标。我们将二次宫腔镜术前三维超声测量值与宫腔镜检查结果进行对比：

37例宫腔形态正常，73.0%(27/37)宫腔镜诊断正常，余10例无一例存在残隔及宫底瘢痕挛缩，均为轻度的膜状粘连。进一步比较内膜回声，37例中，25例内膜回声正常并且宫腔形态正常，阴性预测值100%，内膜回声不均者83.3%(10/12)(阳性预测值)存在宫腔粘连，所以我们认为，如果三维超声提示正常宫腔形态且内膜回声均匀，可以不进行二次宫腔镜探查。

可测量到内膜内陷角度及深度的125例中，内膜内陷角度AUC达到0.720，能较好地反映宫腔预后情况。结果显示，内膜夹角越小，发生残隔及粘连的概率越高。在≤90°者中，粘连发生率达88.9%(16/18)(阳性预测值)，而夹角>90°者中，48.6%(52/107)需再次手术。所以，以90°作为筛选正常宫腔的指标漏诊率高达76.5%(52/68)。以120°作为诊断指标，>120°的25例中5例存在宫腔底部瘢痕挛缩形成致密的粘连带，但无残隔；≤120°的100例中63%存在残隔及宫腔粘连(阳性预测值)，这部分患者建议二次宫腔镜探查。而当内膜夹角>120°时，需要结合其他指标，如二维超声中宫底内膜回声强度、有无回声中断、内膜内陷深度等因素综合判断是否行二次宫腔镜探查。

本研究显示三维超声也存在一定的漏诊率，与其准确度受多种因素影响有关。除了需要先进的超声设备、经验丰富的超声诊断医师，清晰的二维扫查图像尤为关键。当子宫过度前倾、后倾或处于水平位时，无法获得子宫正中冠状切面图像就不能获得满意的三维图像。三维超声为我们提供了术前检测的有效手段，但如果成像质量欠佳，则需要联合其他方法综合评估，例如子宫输卵管造影或MRI等。

3.3 小结

本研究初步探讨宫腔镜子宫中隔切开术后三维超声对宫腔修复的预测价值，提出可供参考的二次探查的内膜夹角筛选角度：三维超声提示宫腔形态正常且子宫内膜回声均匀可不行二次宫腔镜检查；若超声显示宫腔形态正常但回声欠均，或子宫内膜夹角≤120°，建议二次宫腔镜探查。

当然，对于是否二次探查，手术完成是否满意，术后月经改变等情况也是需要综合考虑的。在今后的观察中，应结合更准确的腔内三维超声自由解剖成像模式，得到更准确的筛选指标。