橡胶导尿管在经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术中的应用*

周吉超 李伦昊 王 梓 范迪柳 田彦杰 施沃栋

(北京大学第三医院眼科，北京 100191)

慢性泪囊炎(chronic dacryocystitis)是发生在鼻泪管阻塞的基础之上的泪囊慢性炎症，是临床最常见的泪囊疾患。如果继发致病力强的致病菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染，则引起急性发作[1]。传统治疗方法为经皮泪囊鼻腔黏膜吻合术(external dacryocystorhinostomy，Ex-DCR)，目前仍是治疗慢性泪囊炎的金标准，但创伤较大，而且面部可能遗留瘢痕。自经鼻内镜泪囊鼻腔黏膜吻合术(endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)用以治疗慢性泪囊炎以来，其微创、有效、面部无痕等特点使其越来越受到重视[2,3]。与Ex-DCR相比，En-DCR造口处黏膜的瘢痕增殖更容易造成造口阻塞，导致手术失败。为提高成功率，Ragab等报道应用气囊导管[4]，但操作复杂，费用昂贵，限制了其广泛应用；我们报道应用医用透明质酸钠支撑泪囊[5]，降低手术难度，缩短手术时间，但是减少造口处瘢痕的效果仍有待进一步证实。为了找寻对抗造口阻塞更直接的方式，我们采用廉价易得的导尿管支撑泪囊鼻腔吻合口，以期用直接物理阻隔的方式对抗造口瘢痕化。本研究回顾性分析2017年11月～2018年6月具有可比性的单眼慢性泪囊炎采用En-DCR治疗73例资料，其中41例为上海交通大学附属第九人民医院眼科收治，采用导尿管支撑(橡胶导尿管组)，32例为北京大学第三医院眼科收治，暴露泪囊后经上泪点将医用透明质酸钠凝胶1～2 ml注入泪囊支撑再继续手术(透明质酸钠组)，手术均由同一术者进行，比较2组泪囊造口时间和手术功能学、解剖学成功率，现将结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：依据《临床诊疗指南》眼科学分册[6](编码依据ICD-10 H04.401)慢性泪囊炎诊断标准，同时符合以下条件：①症状：泪溢；②体征：挤压泪囊有黏液/脓液分泌物自泪点溢出；③辅助检查：冲洗泪道示下泪道完全阻塞(a.“口/鼻无水出”+b.“上冲下返”或“下冲上返”+c.黏液/脓液返流)。术前2次以上、非同日泪道冲洗检查确认符合慢性泪囊炎诊断，以抗生素类滴眼液局部点眼治疗2周，冲洗泪道显示与点眼治疗前无变化者接受手术。

排除标准：有鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、萎缩性鼻炎(术前固定一名内镜医生判定)；泪道冲洗法测量泪囊容积<0.1 ml；既往头面泪道外伤、泪道激光、人工泪管植入、开放性泪道手术病史；凝血功能异常及血栓倾向；糖尿病。

上海交通大学附属第九人民医院的41例为橡胶导尿管组，北京大学第三医院的32例为透明质酸钠组。2组年龄、性别、眼别、病程、泪囊容积无统计学差异(表1)。

表1 2组一般资料比较

*泪囊容积测量方法：挤压患侧内眦部和泪囊区至泪囊内分泌物排空，以盛有5 ml生理盐水的泪道冲洗针自上泪点入泪囊，推注至可见有液体自泪点返流，根据冲洗针标识刻度X，泪囊容积N=5-X

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术均由同一术者进行。

橡胶导尿管组(图1)：大致按照Tsirbas等[7]报道，以中鼻甲为中心做黏骨膜瓣，向后翻转黏膜瓣，暴露上颌骨额突骨质，用Kerrison咬骨钳去除上颌骨额突骨质，去除泪骨，制作骨窗(上界为泪囊与泪总管结合部下方2 mm处，下界为泪囊和鼻泪管结合部)，充分暴露泪囊内壁。由上泪点导入泪道探针，确认泪囊位置。在泪道探针的引导下，用20G巩膜穿刺刀自泪囊前缘向后弧形切开，形成向后翻转的泪囊瓣，将橡胶导尿管(无锡市华安医疗器械有限公司，图1A)自鼻内入，由记忆钢丝自上泪点引出末端丝线，观察导尿管支撑吻合口(图1B)，丝线固定于面部(图1C)。

透明质酸钠组(图2)：方法与我们以前的报道[5]一致。暴露泪囊后，由上泪点、泪小管导入医用透明质酸钠凝胶探针(图2A)，注入透明质酸钠凝胶1～2 ml[维视爱眼科黏弹剂，VA-2100，中国台湾和康生物科技股份有限公司，国食药监械(许)字2014第3220038号]，直视下观察到泪囊隆起(图2B)，根据泪囊隆起形态修整骨窗大小及形态，切开泪囊(图2C)。

2组鼻黏膜修剪至合适大小，与泪囊黏膜瓣端端对合后以明胶海绵片压迫，以明胶海绵片局部填塞泪囊切口及鼻黏膜创面。

1.2.2 术后处理 术后第1天如无活动性出血可出院。术后妥布霉素滴眼液滴术眼3次/d共1周，布地奈德喷鼻剂喷鼻2次/d共1个月。术后1周内镜下鼻部换药。术后1个月橡胶导尿管组拔除导尿管。术后1个月冲洗泪道(图3)，若冲洗通畅，停止冲洗；若冲洗仅部分通畅，则加用妥布霉素地塞米松滴眼液冲洗泪道，1次/周，至术后4个月。术后4个月复查，做功能学评价，行冲洗泪道做解剖学评价。

图1 橡胶导尿管组 A.橡胶导尿管头端丝线固定；B.直视下导尿管支撑泪囊鼻腔吻合术；C.丝线经上泪点引出后固定于面部 图2 透明质酸钠组 A.由上泪点、泪小管注入透明质酸钠凝胶；B.透明质酸钠辅助泪囊膨隆；C.泪囊切开后泪囊瓣与鼻黏膜瓣对合 图3 术后1个月冲洗泪道，箭头示造口通畅，可见冲洗液自造口流出

1.3 观察指标 2组手术时间记录和功能学、解剖学评价各由一名固定医生完成。

1.3.1 手术指标 记录泪囊造口时间(自第一次泪囊完全显露开始至明胶海绵贴敷完毕的时间)。

1.3.2 术后4个月功能学指标评价 采用Munk评分法[8]：0分，无泪溢；1分，偶有泪溢，需要擦拭次数<2次/d；2分，需要擦拭次数2～4次/d；3分，需要擦拭次数5～10次/d；4分，需要擦拭次数>10次/d；5分，持续泪溢。0分和1分为成功，2～5分为失败。

1.3.3 术后4个月解剖学指标评价 冲洗泪道结果采用Park评分法[9]：0分，冲洗通畅，无返流；1分，通而不畅，有返流；2分，不通畅，全返流。0分为成功，1、2分为失败。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成，未出现不可控制的鼻腔出血。橡胶导尿管组泪囊造口时间明显短于透明质酸钠组(P=0.000)，见表2。术后4个月随访，2组功能学和解剖学评分、成功率均无统计学差异(P>0.05)，见表2。功能学和解剖学评价2组均有6例失败，均由肉芽增殖致造口瘢痕引起，2组各有3例改行Ex-DCR手术。

功能学评分0、1为成功，2～5为失败；解剖学评分0为成功，1、2为失败

3 讨论

慢性泪囊炎是眼科常见病和多发病，是内眼手术的禁忌。Ex-DCR目前仍是治疗慢性泪囊炎的金标准，具有微创、有效、安全、并发症发生率低、面部皮肤无痕的优点[10]，更重要的是，即使手术区有急性炎症，En-DCR具有不增加手术并发症发生率的巨大优势[11,12]。Moore等[13]报道Ex-DCR解剖学成功率在80%～95%，En-DCR成功率在54%～96%。En-DCR成功率各家报道差异较大，造口处肉芽增生、瘢痕形成是造成手术失败的主要原因。提高成功率的要点包括泪囊定位要足够准确[14]，骨窗制作要足够大，泪囊切开要足够大[15]。这些具体措施的意义均在于准确定位并减少造口处的肉芽增生和瘢痕形成。

精确定位方面，临床常用Bowman泪道探针支撑泪囊来定位，该方法显示泪囊在骨窗的边缘难度较大，往往造成泪囊显露不完全；泪道的多角度解剖弯曲和解剖变异[16]，使该方法时有并发症产生[17,18]，再者三手操作决定一定需要助手参与，对二者配合要求较高，因此，使用Bowman泪道探针定位学习曲线很长；减少增殖方面，Hurwitz等[19]报道在经皮Ex-DCR手术中应用透明质酸钠，Wu等[20]的研究证实，En-DCR手术使用可吸收性鼻腔填塞物可以减少术后继发性肉芽肿形成，但未能同时解决定位的精准性。我们通过从泪点注入透明质酸钠的方法[5]，将医用透明质酸钠凝胶通过上泪点注入泪囊，利用其黏弹性，在骨窗完全形成和泪囊切开前使泪囊隆起，以提高术中泪囊显露、定位和开窗的精准性，同时利用透明质酸钠减少肉芽肿形成的抗瘢痕作用，但远期疗效尚待证明。Ragab等[4]报道应用气囊导管对抗术后瘢痕，但操作复杂，费用昂贵，也限制了其广泛应用。

橡胶导尿管临床应用广泛，廉价易得，消毒方便。本研究使用橡胶导尿管，内镜直视下可精确地经泪道探针拉入切开的泪囊内，从而支撑泪囊造口，起到物理阻隔瘢痕增生的作用，待黏膜吻合口上皮化稳定(1个月)后经鼻腔取出导尿管即可。通过与透明质酸钠组对比，应用导尿管支撑泪囊明显提高可视性，减少反复修剪黏膜和止血的时间，将后续操作时间缩短了6.3 min(6.3/21.1)(表2)。有别于心胸外科和神经外科等传统手术场景，眼科大部分手术时间普遍偏短，如常规的超声乳化白内障手术约10 min，En-DCR手术约30 min，特别熟练者可将常规En-DCR手术时间缩短至15 min，因此6.3 min占实际手术时间1/5～2/5，这在眼科的临床实际操作中有较强的临床意义，尤其是在批量手术场景中。

本研究73例术中、术后均无鼻腔出血，这一方面与排除了凝血异常患者有关，另一方面与围手术期的处理有关，如术前20 min静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶，术毕以明胶海绵片局部填塞泪囊切口及鼻黏膜创面，这些措施减少了创面出血的概率。

造口处肉芽增生、瘢痕形成是造成手术失败的主要原因。本研究术后4个月随访，功能学和解剖学评价2组均有6例失败，均由肉芽增殖引起造口瘢痕引起，2组各有3例改行Ex-DCR手术治愈。

本研究术后4个月随访，2组功能学和解剖学评分、成功率均无统计学差异(P>0.05)，这与Park等[9]报道应用透明质酸钠与空白对照组相比能提高术后成功率的结果并不一致，原因可能是本研究病例数尚少，且随访时间短。

对瘢痕和抗瘢痕的评价指标，一直是鼻腔泪囊吻合术领域研究的热点之一，目前文献普遍采用解剖学和功能学评分法、手术成功率等间接指标来代替胶原增殖的实际情况，采用物理阻隔与应用丝裂霉素等抗细胞代谢药物抗瘢痕在组织学有何不同，本研究未能回答这一组织学水平的差异。今后的研究中可以对增生组织取材，采用Masson染色等特殊染色法半定量分析其胶原类型。此外，受实际情况所限，本研究回顾性比较2个中心的病例，为同一术者在不同医院的手术资料，降低了研究结果的可信度。本研究排除小泪囊、既往激光及人工泪管植入和开放性手术等病史的病例，尚不能完全代表临床实际情况，是本研究的不足之处。我们拟设置远期观察指标，如肉芽肿形成过程和病理水平观察，延长随访时间，争取做前瞻性的多中心的盲法研究。

综上，在En-DCR手术中将橡胶导尿管经鼻逆向插入泪囊支撑吻合口能降低手术难度，提高手术可视性，缩短手术时间，长期术后效果尚有待进一步研究，可能在En-DCR治疗慢性泪囊炎中有一定的应用潜能。