改良无辅助切口完全腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的疗效

李瑞生 胡 滨 张 富 段红艳

(河北省玉田县医院普外科，玉田 064100)

直肠癌治疗主要以手术为主，开腹手术创伤大，术后恢复差，对患者损伤较大[1]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜直肠癌手术的疗效与可行性已被认可，并广泛应用于临床[2]。目前，常用的手术方式是腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术，为能够将吻合器钉座置入直肠，需要在腹部上做1个辅助切口，从此切口完成标本的取出并进行吻合，因此，并不能算真正意义上的全腹腔镜技术，且患者术后疼痛、切口感染、切口疝等并发症发生率高，影响治疗效果，增加患者术后痛苦[3]。随着腹腔镜技术的熟练，我们对传统腹腔镜手术进行改良，将吻合器钉座自肛门放入肿瘤近端，自结肠壁戳孔引出钉座拉杆，腹腔镜下用切割闭合器离断钉座与肿瘤之间结肠，带瘤肠管经肛门拖出、切除，残端缝合后还纳，自肛门进入吻合器，腹腔镜下行结肠、直肠(肛管)吻合，无腹壁辅助切口,不仅保证临床疗效，还降低术后并发症的发生，做到完全腹腔镜技术，减轻患者的痛苦。本研究回顾性比较我院2012年2月～2016年2月28例直肠癌改良无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术与24例腹腔镜辅助切口全直肠系膜切除术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究52例，排便不尽感18例，腹胀、大便变细12例，偶有肛门下坠感19例，大便带血3例。经结肠造影或结肠镜排除多发癌,胸腹部CT未发现转移癌。按照不同时间段分组，2012年2月～2014年5月24例行腹腔镜辅助切口全直肠系膜切除术为辅助切口组，2014年6月～2016年2月28例行改良无辅助切口完全腹腔镜全直肠系膜切除术为无辅助切口组。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：肿瘤占据<1/2肠腔，术前检查提示无周围侵犯，肿瘤距离肛缘>5 cm，无其他脏器转移。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

手术均由同一术者完成。

无辅助切口组：全麻，取截石位，头低脚高15°～30°。气腹压力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在脐上缘做10mm切口，为腹腔镜观察孔；右锁骨中线与两髂前上棘连线交点做12 mm切口，为主操作孔；右锁骨中线平脐点做5 mm切口，为辅助操作孔;左锁骨中线脐下2 cm做5 mm切口，为次辅助操作孔。解剖、离断肠系膜下血管或直肠上血管，分离乙状结肠右侧系膜，清扫血管根部淋巴结，完全游离肠系膜下动脉根部，切开乙状结肠侧腹膜，游离直肠，切开直肠前腹膜反折处，再切断两侧韧带，此过程中要注意保护输尿管、盆腔自主神经等，直肠游离至盆底直肠裂孔处，离肿瘤15～20 cm处将乙状结肠裸化。将吻合器钉座与引导管相连，消毒肛门并扩肛，从肛门将引导管置入，从离肿瘤15～20 cm处肠壁引出吻合器订座拉杆，在腹腔镜下缝合固定，取出引导管。腹腔镜下用切割闭合器离断钉座与肿瘤之间结肠，将远侧带瘤肠管完全外翻、自肛门拖出体外，直视下距肿瘤下缘2～5 cm处离断直肠，直肠远端缝合后自肛门还纳，腹腔镜下行结肠、直肠(肛管)吻合，大量生理盐水冲洗腹腔，放置引流管。

辅助切口组：麻醉方式、体位、操作孔等均同无辅助切口组。探查肿瘤后在腹腔镜下完成直肠游离和淋巴清扫，在耻骨上3 cm处做一长约4 cm辅助切口，将肿瘤直肠自切口拉出腹腔外，在肿瘤上方5～10 cm切断乙状结肠，移除标本，放置吻合器后，放回腹腔，建立气腹部，在腹腔镜下进行吻合。

2组患者术后进行常规化疗，采用FOLFOX6方案：奥沙利铂100 mg/m2，亚叶酸钙200 mg/m2，化疗第1天静脉滴注，随后氟尿嘧啶2.4～3.6 g/m2持续48 h滴注，每2周重复，共10～12个疗程。

1.3 统计学处理

2 结果

无辅助切口组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间明显短于/少于辅助切口组(P<0.05)，2组淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。辅助切口组2例切口疝，均在1年后行无张力修补术修补；3例切口脂肪液化，均经换药处理后愈合。术后病理：无辅助切口组高分化腺癌8例，中分化腺癌7例，低分化腺癌9例，高级别瘤变4例；Duke’s A期16例，Duke’s B期12例。辅助切口组高分化腺癌7例，中分化腺癌6例，低分化腺癌8例，高级别瘤变3例；Duke’s A期15例，Duke’s B期9例。2组术后随访12个月，术后排便情况均正常，1～2次/d，无辅助切口组1例发生腹膜后淋巴结转移，辅助切口组1例锁骨上淋巴结转移，其余患者均未发现局部复发与远处转移。

表2 2组术中、术后情况比较

A：高分化腺癌；B：中分化腺癌；C：低分化腺癌；D：高级别瘤变

*Fisher精确检验

3 讨论

腹腔镜技术被广泛应用于直肠癌手术，手术创伤小，相比开腹手术，对患者损伤小，术后患者恢复快，在低段位也能够做到完整切除肿瘤的基础上，超低保肛，是治疗直肠癌的有效方式[4]。随着腹腔镜技术的发展，手术方式也不断更新，对术后标本的取出方式进行不断的改进，有经自然腔道与经腹部辅助小切口两类[5]。在腹部作辅助切口，方便标本的取出以及进行肠道的吻合，但是术后切口感染、切口疝气、疼痛是最常见的并发症，患者术后恢复时间相对较长，并没有完全体现出腹腔镜手术的操作优势[6]。在丰富经验的积累上，进行腹腔镜手术操作的改良，采用经自然腔道取出标本，腹腔镜下进行肿瘤切除，并清扫淋巴结，经肛门将标本取出，手术难度并没有增加，并没有增加吻合口漏的风险，并且患者避免辅助切口，减轻患者的痛苦，避免术后患者的疼痛、切口感染等并发症，腹部留下的瘢痕很小，术后恢复更快，患者更容易接受。

我们总结手术成功的经验如下：①默契的团队配合是保证手术顺利完成的关键，团队成员要相对固定，才能在术中配合默契，减少手术并发症及副损伤；②术者及助手要有娴熟使用腹腔镜的技巧和能力；③术者必须具备开腹直肠癌根治术的手术经验，并能在腹腔镜下精准辨认解剖结构，找到正确手术入路最终顺利完成手术；④病例选择要恰当，避免过度肥胖以及手术分期超过T3患者；⑤肠管游离要充分，保证无张力吻合，结肠闭合端与结直肠端侧吻合口距离≤1.5 cm，避免人为憩室和肠漏发生。

本研究结果显示无辅助切口组手术时间明显缩短(P<0.05)，术中出血量明显少(P<0.05)，术后肛门排气时间和术后住院的时间明显缩短(P<0.05)，且无辅助切口，值得临床推广。 本术式适应证：直肠肿瘤距离肛缘至少5 cm,直肠病变局限要小于肠腔的1/2，并且直肠肿瘤周围无侵犯，手术分期不超过T3，且由于肥胖患者带瘤肠管内翻经肛门拖出困难，所以不适用于肥胖患者[7]。手术应该遵守无瘤原则，复发与首次手术的彻底性及无瘤技术操作有关。术中要保留好盆腔自主神经，尽量保留患者能够自主排尿和性功能，对患者的日后生活有极其重要的影响。对上腹下丛、腹下交感神经及盆腔神经丛等辨认和解剖要熟练掌握，为减少腹腔感染的几率，所以将直肠外翻拉直肛门，在体外进行肠管敞开，减少肠内容物进入盆腔。距离下缘2～5 cm处进行切除，保证无瘤原则，也防止过度治疗，并且在体外直视下操作，确保病变部位的切除[8]。在保证治疗效果的同时，减少对患者的创伤，更易于患者术后的恢复。但本研究为回顾性研究且样本量小，有待大样本的临床研究来验证。

综上所述，采用改良无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术可行，并发症少，有推广价值。