干眼中医证型分布规律及症状相关性研究

赵艳青 ，李青松 ，黄 丽 ，项敏泓 ，缪晚虹 ，娄政驰

干眼是由多种病因引起的眼表疾病[1]。据统计，成年人中大约有14%～33%的人患有此病，且患病率随着年龄的增长而呈现上升的趋势[2-5]。干眼破坏了泪膜及其与周围结构的平衡，这会影响泪膜与周围结构的基本功能，如保护眼表上皮和防止微生物的侵袭[6]。由于致病原因的不同而呈现不同的临床表现，如异物感、烧灼感、痒感、刺激感、畏光、视力模糊等[7]，女性的发病率高[8]，且衰老是影响本病的危险因素之一[9]，说明激素在本病的发生与演变的过程之中起重要的作用。治疗多采用人工泪液或可减少引流系统的引流量来增加眼表的泪液量[10]。由于病因复杂，且有些合并全身疾病，西医的治疗对一些患者的效果欠佳。中医药在治疗本病上有其独特之处，中医虽然无本病的明确记载，现代认为其多归属于“白涩症”“神水将枯”“燥症”“神水枯瘁”等范畴。对于本病的中医辨证标准及其临床分型尚无统一的规范，尤其在症状群、证素（证素为证的要素，是指辨证所要辨别的位置和性质，主要包括病位证素与病性证素2种[11]）、证型分布方面，这会造成依靠症状研究本病的临床研究出现偏差，例如证型量表的条目的等级程度对于临床的评价，因此，笔者通过检索国内主要数据库文献中治疗干眼的相关文献，来分析干眼中医证型的分布规律及症状之间相关性，为以症状为基础的临床流行病的研究开展提供依据[12]。

1 对象与方法

1.1 文献的来源

以“干眼”“白涩症”“角结膜干燥症”并含有“中医”“中药”“中西医结合”“针灸”“雾化”“治疗” 为关键主题词分别检索中国知网（CNKI）、维普网、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库，所有数据库的检索范围从建库日期开始截止到2016年12月，以此为基础建立文献数据库，依据纳入、排除标准并运用Endnote文献管理软件对文献进一步筛选，去除重复的文献后共得到文献205篇，以此为基础建立证素、症状、证型数据库。

1.2 分析软件

分析软件为IBM公司推出的集数据录入、数据处理、数据挖掘与预测分析于一身的IBM SPSS 20.0与 IBM SPSS Modeler 14.1软件[13]。

1.3 纳入标准

干眼临床随机、半随机对照研究的文献，另外还包括非随机临床观察；主要干预措施为治疗组单用中药(或中西药联合)口服，对照组单用西药或中成药口服；组间均衡性良好[14]；有较为一致且公认的疗效评价标准[15]。同一个方剂药物组成虽然相同但是药物的使用剂量不同则也纳入研究；临床观察类仅仅纳入治疗有效率高的研究，上述文献的纳入标准、诊断标准（中医诊断标准与西医诊断标准）、临床观察指标中出现症状描述[16]、证素、证型的文献。

1.4 排除标准

代茶饮的研究文献；针刺穴位没有全部列出者；鱼腥草等单味中药汤剂、注射剂治疗者；方剂药物的基本组成未明确罗列者；个案报道文献；名老中医经验；针灸穴位未全部罗列出者；穴位按摩文献；动物实验研究文献；综述类文献；耳穴治疗；学位论文文献；少数民族药物文献；食疗药膳治疗；针刺穴位带有“等”字文献；治疗有效率过低。

1.5 数据库的建立与症状、证素与证型规范化处理

根据纳入与排除标准，将符合条件的文献中所涉及的症状、证素、证型、疾病分类逐一录入excel表格中，在数据录入前，要对症状的名称、证素名称、证型名称进行规范化处理，其中症状名称的规范化以 《中医症状鉴别诊断学》［17］《常见症状中医鉴别诊疗学》［18］《中医症状治疗学》［19］《中医诊断学》［20］《中医临床常见症状术语规范》［21］为依据，如：“视物不清”为规范前名称，规范后名称是“视物模糊”。证素名称以《证素辨证学》[11]为基础。证型名称以《中医临床诊疗术语·证型部分》[22]为依据，如肺阴亏虚为规范前名称，规范后为“肺阴不足”，对上述名称分别进行规范化整理，以确保统计的准确。

1.6 数据的录入与核对

将整理后的症状、证素、证型以变量的形式录入SPSS20.0，共涉及症状136种、证素22个逐一录入，当此研究中出现某症状或者证素、证型时录入“1”，没有出现时全部录入“0”，以此建立数据库，因录入时存在出现纰漏的情况，故在单人录入完成后，再由双人负责录入数据源的审核，为研究结果的可靠性提供保障[23]。

2 结果

从中国知网、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普网数据库中，共计得到文献3608篇，剔除内容重复的文献，依据纳入与排除标准，最终纳入符合要求的205篇文献，运用SPSS20.0软件进行频次分析、SPSS Modeler 14.1对出现的高频症状进行关联规则分析，并对症状进行归类分析，主要包含眼部症状、全身症状等。

2.1 不同类型的干眼分布

由于导致干眼的原因较多，故干眼的疾病类型也较复杂，总结后发现共涉及不同原因的干眼类型7种，其观察的病例总数为9233例，说明研究干眼的疾病类型当中以水样液缺乏性干眼最多，水样液缺乏性干眼当中手术后干眼有1601例，占比17.34%，原发性干燥综合征干眼有110例，占比1.19%；居于第二位的是混合型干眼，蒸发过强型干眼中视频终端型干眼有321例，占比3.48%（表1）。

表1 不同类型干眼分布及其所占百分比例

2.2 证型分布

证型规范化处理后有证型38种（有明确病例数统计的证型32种），涉及观察的病例总数4756例，其分布规律是无论观察病例数还是频次统计，肝肾阴虚证最多，其次是证型前5位当中多数有“阴虚”的病理性质存在，说明干眼的病机以“阴虚”为本（表 2）。

表2 干眼中医证型分布及其所占百分比例（前10位）

2.3 证素分布

病位证素涉及到肝、肾、肺、脾、胃、胆、三焦、胞宫，共计8类，百分比范围是0.3%～31.5%；病性证素涉及到14种，百分比范围是0.3%～54.2%，证素总计22类，证素可以间接的反映出本病的疾病病位在肝肾两脏，进一步验证说明本病的病理性质在于 “阴虚”（表 3-4）。

2.4 症状分布

规范化处理症状有136条，百分比集中在0.2%～69.1%，其分布规律说明干眼的眼部症状以“眼干涩、异物感”为主，全身症状以“口鼻干燥”为主，且多数症状有“干”的成分在内，说明眼表症状在干眼的临床表现中更重要（表5）。

表3 干眼病位证素分布及其所占百分比例

表4 干眼病性证素分布及其所占百分比例

表5 干眼症状分布及其所占百分比例（前10位）

2.5 舌象分布

205篇文献中关于舌质、舌形、舌苔的描述共17种，舌质共出现3种，舌形出现3种，舌苔则累计出现11种，舌质的分布说明干眼患者都可能存在今津液亏虚与阴虚的病理改变，舌形分布说明干眼患者有气虚不能散布津液的病机，舌苔少说明有阴虚与脾胃虚弱的改变（表6-7）。

2.6 脉象分布

205篇文献中总计22种脉象，频次较高的前5位脉象分别是：细脉、细数脉、弦细脉、濡数脉、沉细脉等，百分比集中在0.2%～10.1%，说明干眼患者的脉象多以“细脉”为主，细脉不单纯的主气血两虚，也可以是脉管内的津液亏虚，也可以是阴虚等，进一步佐证了本病的本质（表8）。

表6 干眼舌质与舌形分布及其所占百分比例

表7 干眼舌苔分布

表8 干眼脉象统计分析

2.7 高频症状关联规则分析

以全身症状≥2.0，眼部症状≥2.4的数据为基础进行分析，以SPSS Modeler 14.1为工具进行关联规则分析，构建“数据源-类型-Apriori-网络”数据流[24]，挖掘眼部症状与全身症状之间的相互关系，同时以最低条件支持度10.0，最小规则置信度65.0，最大前项数5为设置条件 （因设置条件过高时得不出关联规则规律或者得到的规律太少，故如此设置），得到眼部症状与全身症状的关联规则17条，为了得到更多的关联规则，对于眼部症状、全身症状与舌象、脉象的关联规则，设置以最低条件支持度10.0，最小规则置信度60.0，最大前项数5为条件，得到眼部症状、全身症状与舌象、脉象的关联规则7条。眼部症状与全身症状的关联规则结果见表9，关联规则网络见图1；眼部症状、全身症状与舌象、脉象的关联规则结果见表10，网络展示图见图2。规则置信度(Confidence)代表关联规则的准确性，反应了X出现的条件下Y出现的可能性。规则提升度（Lift）代表关联规则的实用性，反应了项目X的出现对项目Y出现的影响程度。规则支持度、置信度是关联规则的有效性指标，提升度是关联规则的实用性指标，提升度＞1且越高表明正相关性越高，提升度＜1且越低表明负相关性越高，提升度=1表明没有相关性，一般认为大于1才有较好的实际意义[25]。

表9 干眼眼部症状与全身症状关联规则

3 讨论

干眼是指任何原因造成的泪液质或量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和(或)眼表组织病变特征的多种疾病的总称[26]，也称为角结膜干燥症。近年来随着电子产品普及以及空调的使用、环境污染加重、眼药水的滥用、佩戴角膜接触镜、各种眼科手术，导致干眼的发病率逐年上升，因此而备受关注。中医则从“白涩症”“神水将枯”“燥症”“神水枯瘁”来认识本病，病机多认为是“五脏功能失调，气血津液失和”[27]所致，通过文献研究挖掘症状、证型、证素在本病的诊治方面的意义，为从证型学的角度研究本病奠定基础。

图1 干眼症全身症状与眼部症状关联规则网络图

表10 干眼眼部症状、全身症状与舌象、脉象关联规则

图2 干眼症全身症状、眼部症状与舌象、脉象关联规则网络

从证型分布看前3位 (因其它包括的中医证型较多，且频次均小于10故排除“其它”进行排序)分别是：肝肾阴虚、肺阴不足、气阴两虚，说明肝肾阴虚干眼患者最多，且本病以“阴虚”为本，阴液亏虚是疾病演变基础。不同干眼类型当中，以水样液缺乏型干眼最多，另有手术后干眼、干燥综合征干眼、视频终端型干眼、药物源性干眼等，间接说明本病病因复杂，有激素失调、手术、睑板腺功能障碍、用眼过度、角膜接触镜、药物滥用等。证素主要有病性证素与病位证素[28]，病位证素以肝与肾最多，肝藏血，肾藏精，肝开窍于目，目为精之窠，精血同源，其分布也印证了本病病位主要在于肝肾，病性证素当中以 “阴虚”与“火热”为主，说明本病的病性在于“阴虚”的辨治思维主线。

干眼的高频症状分布发现，眼部症状前3位分别是干涩、异物感、疲劳，全身症状前3位分别是口鼻干燥、口干、头晕。眼部症状可以在全身症状不明显的情况下作为干眼的主要症状出现，全身症状则可以作为证型的主要依据，为干眼中医证型量表的研制提供文献基础，也可以在量表的条目赋值时而加大量化层级，使得量表条目池的构建更加合理优化。

舌象分布当中，舌质以舌红少津、红舌、舌有瘀斑为主，舌形以胖舌为主，舌苔多薄，舌红有阴虚与实热的病机蕴含在内，少津则说明存在津液亏虚，从舌质上面也能间接推导出本病的“阴虚”本质，胖舌多说明患者存在脾虚的可能，兼有齿痕则说明也同时又有肾虚。脉象分布前5位当中或者单一细脉或者兼有细脉，从脉管的角度分析 “细”可能存在津（阴）液亏虚、血虚的病理变化，从脉管搏动的角度分析说明可能存在气虚的成分，细脉主虚证，包括阴虚与血虚，进一步印证了“阴虚为本”的基本病机。症状之间的相关性则使用关联规则进行分析[29]，通过支持度与置信度的设置得出提升，用这些客观的数值来量化眼部症状与全身症状之间的组合关系，这些症状组合称为症状群，可作为诊断本病的潜在症状群，也可以作为客观权衡证型的主要症状组合形式，如烧灼感-眼红-视疲劳-畏光-异物感-眼干涩，这种症状组合可以作为诊断干眼的眼部症状主要症状群；另有干眼证型分析症状群，如眼干涩-细脉，眼干涩是干眼的主症与细脉组合，细脉主阴虚与血瘀，这一症状组合形式可以存在于肝肾阴虚、肺阴不足、气阴两虚与津液亏虚当中，与其他症状关联在一起可以明确干眼的具体证型，这些潜在规律有待下一步临床去验证，本研究为临床对于干眼的辨识与诊断提供理论依据，也为本病基于证型学的角度开展临床流行病学研究提供了新的思路。