针刺治疗上斜肌不全麻痹1例

薛金刚，杨晓丹

作者单位：1上海市长宁区北新泾街道社区卫生服务中心，上海200335 2上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海200335

1 病例资料

薛某，男性，62岁。诉视物模糊伴头晕1个月，既往有高血压病病史，未服用降压药，血压长期稳定在 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，否认高脂血症、糖尿病、冠心病等其他病史。2017年11月25日初诊。

患者平素从事体力劳动，双眼均无斜视、复视病史。于2017年9月27日劳累后出现持续性头晕，阵发性头痛、恶心，伴视物模糊，视物成双，无呕吐，无跌倒，无肢体活动障碍，至居住地县级人民医院，行头颅核磁共振成像（MRI）提示双侧额顶枕叶白质多发缺血灶，诊断：（1）腔隙性脑梗死；（2）原发性高血压病1级（极高危）。给予静脉滴注川芎嗪、口服腺苷钴胺片，治疗10 d后，头晕、头痛症状明显减轻，仍遗留复视、视力下降，且行走100 m以上距离，即出现头晕、恶心症状，静坐休息后可缓解。继续上述治疗7 d后，症状无明显好转。2017年11月8日家属送其至上海市第九人民医院眼科就诊。检查结果：裸眼视力 右眼 1.0，左眼 0.3（-150DC×110°→0.9）。眼压：右眼8 mm Hg，左眼12 mm Hg。眼位检查：双眼可控正位，角膜荧光点位于瞳孔中心，交替遮盖由外转正。单眼及双眼各方向眼球运动到位。无代偿头位，双眼分别注视行近距离三棱镜遮盖，示-8△。同视机第一眼位 R/L1°外斜 3°，Titmus立体视为3000秒角。同视机检查结果见图1。

图1 患者薛某同视机检查结果

西医诊断：（1）右上斜肌不全麻痹；（2）腔隙性脑梗死；（3）原发性高血压病1级（极高危）。中医诊断：视一为二。就诊时神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，额纹对称，伸舌居中。血压140/86 mm Hg。舌淡胖、苔薄白，脉弱。辨证为脾气虚弱证。针刺治疗以疏通经络、健脾补气为主[1]。

针刺取穴：采用远端、临近、局部三部配穴法；远端取足三里，临近取风池、完骨、上天柱、新明1穴[2]；局部取攒竹、上睛明、承泣、四白、瞳子髎、丝竹空等穴。远端与临近风池、完骨、上天柱均取双侧腧穴，新明1穴及局部均取同侧腧穴。

针具规格：足三里取直径0.3 mm，长60 mm针灸针，临近取穴和眼部针刺均取直径0.25mm，长40mm针灸针，针灸针品牌为苏州市云龙牌一次性无菌针灸针。

针刺手法：针刺足三里采用提插捻转补法直刺2寸（寸，腧穴定位专用单位）。针刺风池穴、上天柱穴、完骨穴时，针尖向同侧瞳孔方向直刺，采用徐入徐出导气手法[3]，小幅度提插捻转针体，反复探寻，促使针感到达眼底，若针感达到额部，可将针体退出约0.5～1 cm，针尖方向再稍向下刺入，行上述手法，多可使针感传至眼底，探寻后如针感仍未达眼底，不可强求。新明1穴向同侧瞳子髎穴方向透刺，使针感传至目外眦。眼周局部腧穴应用透刺法，攒竹向睛明方向透刺1 cm，四白穴透刺承泣穴，瞳子髎透刺至丝竹空，均可使针感向眼周放射。上睛明穴应用轻刺缓压，不捻转，徐徐进针法，针尖有阻碍感即停止进针，直刺1～1.5 cm，局部有酸胀感。承泣穴沿眶下缘进针，自外下向内上，缓慢直刺1～1.5 cm，如有阻碍感即后退，针感可传至眼底。针刺时，医患双方均要静神守气，可有效提高针感和预防意外发生。

采用普通针刺，未接电针，隔天针刺1次，每次留针20 min，留针期间未行针。首次治疗后，患者即觉眼前一亮。5次治疗后患者双眼复视及头晕等自觉症状明显好转，行走500 m后始觉头晕感。针刺14次后，患者双眼复视及头晕等自觉症状消失。2018年1月17日眼科复诊，双眼正位，角膜荧光点位于瞳孔中心，交替遮盖由外转正。单眼及双眼各方向眼球运动到位。无代偿头位，双眼分别注视行近距离三棱镜遮盖，示-12△。同视机第一眼位正位，Titmus立体视为80秒角。随访6个月，病情无反复。

2 讨论

眼肌麻痹多由于眼外伤、感染、脑血管意外等导致神经核、神经或眼外肌本身器质性病变而引起，包括单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹[4]。中医将该病归入“视一为二”“目偏视”等范畴，认为多由眼部经络阻滞，气血运行不畅，筋脉失去濡养所致。眼病针刺重在辨病，结合辨证，明确诊断是治疗本病的基础，准确选择与麻痹肌相关的穴位是治疗本病、提高疗效的关键。针刺治疗眼肌麻痹有确切的疗效。在对该病例的治疗中，笔者采用远端、临近、局部三部配穴法，取麻痹肌局部腧穴为主穴，以起到直接兴奋麻痹肌肉的作用；临近取穴针感直达眼底的腧穴为配穴，以达调理气机、疏通经络气血的目的；辨证远取适合脾气虚弱型之足三里穴，补益全身气血。针刺时，医患双方均要静神守气，术者应专心施针，仔细探寻穴位和找准针刺的方向，行针时细细体会针下得气的感觉，使气至病所，尤其是针刺风池、上天柱、完骨穴的时候，如何控制将针感到额头转变为针感到眼底，是笔者的个人经验，笔者体会可以明显提高疗效，值得进一步探究，但在针刺的过程中应谨防意外发生。