针感量表的研究现状及新量表的设计思路

闫 岩 张春红

(1 天津中医药大学第一附属医院，天津，300381； 2 天津中医药大学，天津，301617； 3 国家中医针灸临床医学研究中心，天津，300381)

“针感”，即进行针刺时的感受，是针刺临床研究中可获取的重要主观信息。针刺的临床疗效不可否认，而针感往往是针刺发挥临床效能的重要反映，将针刺治疗时的主观反馈与实验室检查或影像学检查等客观信息结合，能够较完全反映人体在进行针刺时内外的交互作用。在针刺研究时加入对针感的要求，并完整、准确地记录针感，不仅是对针刺预期效果的评价，同时也有利于学者对针刺作用机制的深入探讨；完善对人体的探究，提高针刺治疗的标准化和可行性，有助于临床的推广应用。

刺激量是针刺研究时需要重视的，但其大小常难以把控，针刺方式的不统一是关键所在。规范医者的技法，以求医患针感反馈的统一，拟达到效应器官变化的一致，这有助于科研工作的开展。针感评价量表是最有效的规范与评价手段，目前国内外的相关研究层出不穷。本文从探讨针刺效应原理出发，结合现有量表的使用经验，制定适用于现阶段临床研究的最佳量表，寻求更佳的针刺研究方案。

1 针感的物质基础

针感与其临床效能的关系历来被中医学者重视，不断进行相关理论探讨或临床研究。从传统中医理论来看，“得气”与“气至”是医者对疗效的判断，是综合辨证诊断与治疗之后的结论；而“针感”更具体，更可被描述，故现今也被广大针灸从业者认为是针刺疗效的体现[1]。

针感可分为针刺者感受和受刺者感受，针刺者可在得气时感到针下沉紧，而受刺者则有酸、麻、胀等多种不同的感受，通常称之为“他觉针感”与“自觉针感”[2]；又有针刺双方均有感觉的“显性针感”，或仅针刺者有针感的“隐性针感”[3]。以往有关经络实质研究多从神经生理学角度入手，认为针刺作用是基于“得气”后外周感受器冲动传入与中枢神经系统冲动传出间的兴奋不断交互反馈的结果，强调得气感与脏腑功能调节的一致[4-5]。而针刺治疗正是加强了中枢与外周的联络，使神经系统功能得以正常发挥，“针感”则是此过程中可信的反映。近年神经影像学方法如功能磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI)也被运用到得气与临床疗效的研究中[6-7]，不同性质的针感在脑区的反映确实存在差异，针刺得气可引起不同脑区结构的激活或负激活效应，并参与针刺疗效机制。但当前的fMRI研究内容相对单一，研究方法仍处于探索阶段，且结果多为得气反应于中枢层面的现象，亟须通过现象总结出得气与中枢效应的本质联系，揭示得气针感的作用机制[8]。

现代西方学者对中医理论掌握较少，认为针感是针刺最主要的表现形式，是影响临床疗效的重要因素，同时也在思考针刺效果是否和患者的针刺感受具有相关性[9-10]。针感作为伴随针刺必不可少的主观化指标，具有一定研究价值，在现代针刺临床研究中应被收集记录。为了方便研究，提出针感的量化记录，针感量表则是其专用工具，先后出现主观针感量表(Subjective Acupuncture Sensation Scale，SASS)、马萨诸塞州总医院针感量表(Massachusetts General Hospital Acupuncture Sensation Scale，MASS)、南安普敦针感问卷(Southampton Needle Sensation Questionnaire，SNSQ)等针感记录量表，并参考一些生理指标、影像学指标等进行相关研究[11]。

2 针感量表特点

早期针感量表由疼痛量表改良而来，1989年Vincent等[13]进行的针感评价及量化研究，参考了疼痛评估专用McGill疼痛问卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)，在资深针灸师协助下完成并应用于临床测量。量表对每一分项进行从无感觉至感觉很强烈的4级不同主观评价，得到结论：1)牵拉感、麻木感、沉重感是得气时的针感；2)除此可伴有扩散感、放射感；3)应过滤掉强烈的穿刺感、痛感等进针时的感受。这也是针感记录或针刺原理研究时应当注意的几个方面。Park等[14]再次利用此量表进行针感评价，确认了针感的多维度性。试验将患者针刺前的针感预期与针刺的实际针感作比较，发现实际的穿刺、刺痛感是小于预期的；且试验中的安慰针刺组预期针感与实际针感则相似，这也说明假针刺是可作为安慰剂应用于临床研究的。

SNSQ是综合以上研究并结合专家意见发展而来的[15]。该量表着重于区分针刺时的痛感和实际效应针感，在制作量表时将疼痛相关针感取消，采用候选式而不是访谈式的针感询问方式，也建议将视觉模拟测量引入测量中。

SASS首见于Kong等[16]对于不同针刺模式镇痛效果的研究。量表包含刺痛、跳动、麻刺、热、重、满、麻木、酸、痛感共9项，在患者进行针刺后对每个针刺穴位进行测量，评分方式则是在10 cm长度标尺上由轻微到强烈标出自身感觉所处等级，并且同时对患者精神紧张程度进行评价。试验结果也确认了针感的出现与针刺止痛效果间正相关，且麻木感、酸胀感是主要的针感。

MASS由SASS发展而来，是目前应用较广的、较为成熟的针感量表[17]。表中针感项目被扩增至13个，并加入了针感扩散范围测量，余项相似。此版量表也首先建议要在针刺前、中、后3次对针感进行测量；同时研究者也考虑到了针刺施术者的手下感觉是否应当纳入针感观测的范围。此研究还引入了量表相关指标MASS指数对重要针感加权求得平均针感值。Yu等[18]将MASS翻译成中文在临床研究中实施，评价其信度效度，也证明其是一个有效的针感专用评价工具。近期临床随机对照试验也将MASS引入其中[19-21]，判定真针刺与安慰针、针感与临床疗效之间的关系[19-21]。

3 量表制定的注意事项

3.1 针感项目的确定 针感评价应利用专用量表，描述项目的确认应公认、准确全面且项目之间独立互补。Vincent等[13]利用MPQ确认几种主要及次要的针感，包括牵拉感、麻木感、沉重感、扩散感和放射感。MacPherson和Asghar[22]收集了国际上20位针灸专家对针感的认识，筛选总结主要项目，包括痛感、重滞感、麻木感、放射感、扩散感和麻刺感。郭峥嵘等[23]利用循证医学手段对不同机体状态(不同疾病)的人群针感进行汇总，发现患者出现的针感大多集中在胀、麻、传导和酸等，常见复合针感依次为重痛麻感、酸痛麻感和重酸感等；而健康人针感出现频次较高的为痛、酸、麻和重，常见复合得气针感依次为胀酸感、重酸麻感和重麻感等。不同人群的针感频次排列与关联分析结果有较大差异。值得注意的是，临床效应针感是必须区分出针刺破皮时或由于操作失误引起的穿刺痛、刺痛等。

综合以往研究可以发现，临床针感项目虽然复杂，但存在几个关键事项：1)相同主体所采集到的针感项目范围是相对集中的；2)量表设计与询问时应使患者从已有备选项目中选取最主要或次要针感，并进行相应量化评价；3)针感评价时应过滤掉强烈的穿刺感、痛感等进针时的感受；4)应认识到针感会因患者状态、针刺穴位及针刺方式的变化而不同，且应考虑到针刺受试者对针感或混杂针感描述的不统一；5)针感量表会具有一定的局限性；6)量表评分在进行数据分析时依然会发生偏倚。

3.2 针感评分规则 MASS引入的10 cm条带视觉模拟评分法简单易行，相对较客观，且敏感，在患者进行标注后进行长度测量和数据分析。但使用前应向患者作详细解释，让患者在直线上标出自己疼痛的相应位置；同时MASS提出的MASS指数仍是很好的尝试，此算法将主要针感加权后平均得到描述针感强度的单一数值，使结果数值更有利于统计。

3.3 施针者手下针感的测量 受试者针感的出现和变化不应遗漏针感的激发者，“自觉针感”会与“他觉针感”联合出现。传统针刺操作手法是复杂的，手法的进行离不开医患沟通，医者会根据患者语言或体征的反馈调整针刺方式与手法。电针等新兴针刺方式不能完全代表针刺作用的全部，多年来，该问题一直在被重复提出，进行着理论方面的探讨，但缺少深入研究[24-25]。而不同进针方式(不同针感)对人体内在功能的影响确实存在差异[26]。Yin等[27]首次对“自觉针感”与“他觉针感”间相关性进行了研究，设立“他觉针感”量表，包括厚重感、纠缠感、坚硬感和空虚感4个项目，记录针刺深度，结果显示“自觉针感”与“他觉针感”有显著相关性。“他觉针感”会根据不同针刺方式发生变化，且当针刺深度加深时，患者针感也会加强，体现出医者为针刺效应发起者。

3.4 针感的测量时点 针感的测量应有3个时点，即手法操作得气前、患者得气时和留针过程中。普遍认可患者在得气时和留针过程中应记录针感，针刺的临床效应也是在这时体现的。但针刺行为在进行时，术者在使患者自觉效应针感出现的过程中是需要时间的，此段过程受试者也会产生复杂的、不同于得气的针感，此类感觉的记录也可为针感产生及其效应的研究提供线索。

3.5 基本信息的记录 量表设计应加入对研究对象疾病及针刺穴位的记录。临床针刺研究具有目的性，体现在针刺选穴或针刺方式的不同上。因此，在分析研究结果时，应考虑到单一量表的普适性与不同穴位、手法特异性等引出针感变化的重要元素之间的关系[28]。针感量表作为工具仅是为了提取针感信息，承担过多任务反使其复杂化，故须明确研究目的和方法，必要时也应对量表的细节进行调整。

4 针刺量表的应用与思考

综上所述，对针感量表的应用建议如下：1)试验为包含假针刺的随机对照试验；2)应多用于病理状态下疗效机制的研究；3)针刺方式为手针针刺；4)应用于特殊针刺方法的记录及临床教学。

针感，是现代针灸研究的新名词，是从传统“得气”“气至”的概念中分离出来的[1,29]。《灵枢·九针十二原》载：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”其中“气至”是对效果的判断，指人体经络被刺激后气血变化、身体趋向健康的状态，是通过医者对整体的认知和丰富的临床经验体察到的[30]。而“得气”的概念更广，针刺过程是为了“调气”，施手法以求气至，留针以调和气血，至出针时不同的操作，最终为达得气、气调的状态[31]。《灵枢·小针解》有云：“空中之机清净以微者，针以得气，密意守气勿失也。”可见“得气”是针刺治疗的最终目的，得气的含义不等于“气至”或“针感”，而是包含了针感与气至二者在内的过程。现今的“针感”研究仅是其中的一个方面。

针感量表的设计初衷是服务于针刺原理研究，而现今严谨的研究设计思路为大样本的对照试验，其研究对象应有一致的身体状态、症状或体征。针刺研究的临床效能及针刺对人体病理生理状态下的作用更应受到重视，而不应仅局限于健康人群，如此才能体现针法对疾病的特异性，有利于后续研究的开展。在针刺临床研究时，需要进行多次针刺行为，而非单次针刺，故有无针刺经历对研究来说也非主要因素，研究表明先前的针刺经历并不会对接下来针刺的感受产生影响[14,32]。而且无针刺经验时会对刺入肌肤这一操作产生不良的主观认识，这种视觉的、非真实的主观感受会影响人们选择针刺治疗[33]。况且针刺组穴研究及针刺对疾病的研究都是建立在针刺客体为病理状态基础上的，此时的主要矛盾应为针刺作用与病理状态间的矛盾，对于针感的记录的目的应转向为其与治疗效果的比较，由此也可淡化对针刺客体的要求。

针刺量表同时可为临床提供一种可量化和对针刺效应可重复的手段。通过对自觉与他觉针感的量化规定，形成一种针刺方法刺激量的标准，可使不同针刺者操作统一，使干预方法统一，并有利于针刺方法的教学、推广及传播。作为量化指标，针感量化可与其他可视化指标相结合，如fMRI、正电子发射断层成像(Position Emission Tomography，PET)技术等，以便探寻针刺在中枢或外周的作用原理。

现今国际上普遍进行针刺研究方法大多依靠电针，这主要是由于手针或针刺手法具有复杂的操作性及医患之间众多不可控因素，但如此却和中医传统针刺的理念不同，很多指导性的思想如候气、补泻等被无形中舍弃，而系统全面的针刺研究对这一方面也是需要顾及的。针感量表相应评价方法的出现恰恰能很好地规避这一点，进一步将针刺研究系统化，使之有迹可循。