针状电极经尿道切除直径大于3 cm膀胱肿瘤的临床观察

毛俊杰，孙圣坤，徐阿祥，陈光富，唐 平，郭爱桃，宋 涛，张 磊，张 旭

(1.中国人民解放军总医院泌尿外科,100853 北京；2.江苏省邳州市人民医院泌尿外科,江苏徐州 221300；3.中国人民解放军总医院消化内镜中心，100853 北京；4.中国人民解放军总医院病理科，100853 北京)

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤之一，75%的膀胱肿瘤病变为非肌层浸润型，仅局限于黏膜层或黏膜下层[1]。经尿道膀胱肿瘤切除是治疗这类肿瘤的金标准[2]，临床传统的手术方式采用环状电极进行电切，由于手术标本为切碎的组织块，不易判断解剖层次，术后病理医师往往难以给出准确分期[3-4]。2012年始，我们采用针状电极进行精准经尿道膀胱肿瘤切除(accurate transurethral resection of the bladder tumor，ATURBT)[5]。由于电极与组织接触面积小，切割过程中可以清晰判断解剖学层次，能完整切除肿瘤，利于术后病理分期。特别是较大肿瘤(直径>3 cm)，长期以来是经尿道膀胱肿瘤切除的难点之一，由于肿瘤负荷大，往往有较多的滋养血管，因此手术出血多、视野差、时间长，膀胱穿孔等并发症发生率增高。我们采用经尿道等离子针状电极对26例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者(肿瘤最大直径均>3 cm)进行精准经尿道膀胱肿瘤切除，配合改进的取瘤器，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料17例男性，9例女性；年龄44～84岁，平均(58.6±17.6)岁，术前均行泌尿系彩色超声、盆腔计算机断层扫描(computed tomography，CT)平扫+增强、膀胱镜检查及组织活检明确诊断。共发现肿瘤43枚，仅对其中单枚肿瘤直径>3 cm的32枚肿瘤纳入统计：位于膀胱前壁5枚，侧壁19枚，后壁6枚，三角区2枚； 肿瘤直径3～6 cm；9枚呈水草样，23枚呈菜花样。术前活检病理诊断均为膀胱尿路上皮癌。所有患者术前均签署手术知情同意书，全部手术均由同一医师(孙圣坤)完成。

1.2手术方法手术方法参照文献的方法并加以改进[6-8]。具体如下:采用硬膜外麻醉或全身麻醉，未进行闭孔神经阻滞。采用等离子针状电极进行手术，电切功率280 W，电凝功率110 W。首先以等离子针状电极在距肿瘤基底周边1 cm正常膀胱黏膜进行电凝，再将针尖插入烧灼后的黏膜下层，以针尖挑起膀胱组织后电切切断，直至显露半透明的膀胱外层纤维结缔组织或脂肪(图1A)。利用针状电极沿肌层与结缔组织层之间的疏松间隙进行钝性及锐性剥离，直至整个肿瘤及其基底全部游离。剥离过程中可见疏松结缔组织层中束状肿瘤滋养血管，给予电灼以切断肿瘤血供(图1B)。整个肿瘤被完整剥离后，自电切镜电极通道置入胃镜下息肉切除器的钢丝圈(图1C)，将肿瘤套住后，连同镜体向外牵拉，但保持外鞘在膀胱内。如果肿瘤直径过大不能拉出，则将外鞘作为支点，继续用力收紧钢丝圈，将瘤体切割成较大的数块，再分别取出(图1D)。

图1精准经尿道膀胱肿瘤切除

A:显露半透明的膀胱外层纤维结缔组织或脂肪;B:显示的束状肿瘤滋养血管;C:息肉切除器钢丝圈套住肿瘤;D:将肿瘤分块取出。

1.3术后处理及随访术后给予持续膀胱冲洗24 h，根据创面大小及深度留置尿管1～7 d，拔管前行膀胱内灌注化疗药物，如病理证实为尿路上皮癌，则按照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南进行规律膀胱灌注。

2 结 果

所有患者在硬膜外或全身麻醉下顺利完成手术，肿瘤位于膀胱侧壁未进行闭孔神经阻滞。肿瘤最大直径3.0～6.0 cm。单枚肿瘤切除时间20～75 min，平均(42.4±20.3)min。息肉切除器钢丝圈将肿瘤分成2～4份，2 cm的肿瘤均可自镜鞘直接冲出或钢丝辅助拉出。术中出血1～5 mL，术中均未发生闭孔神经反射，无膀胱穿孔、尿外渗等并发症(4例侧壁肿瘤浸润较深，切除深度达膀胱外脂肪层)。肿瘤切除后，瘤床部位呈弹坑样改变，并可见膀胱肌肉纤维组织，所有肿瘤均通过胃镜下息肉切除器取出。手术切除肿瘤标本均为尿路上皮癌，均含有肌层。病理分析均获得完整病理分期：Ta期4枚，T1期17枚，T2a期6枚，T2b期3枚，T3期2枚。患者术后1～3 d出院，留置尿管1～7 d后拔除，术后1例出现继发出血，冲洗后好转。随访3～12个月，平均(7.3±3.2)月，3例复发后接受再次电切，1例复发后接受膀胱根治性切除。

3 讨 论

膀胱尿路上皮癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，经尿道膀胱肿瘤切除术是非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的主要治疗手段和经典术式[9]，即使对于部分肌层浸润性膀胱癌，采取膀胱肿瘤电切也能够达到类似膀胱全切的效果[10-11]。目前膀胱肿瘤电切术中使用比较广泛的仍然是环状电极，其切除深度不易掌握，切除侧壁肿瘤时容易诱发闭孔神经反射导致膀胱穿孔、出血、肠道损伤等严重并发症[12-13]。此外，需要薄层切割时常常出现不易激发等现象。传统方法切除大体积膀胱肿瘤(直径>3 cm)具有一定挑战性。主要原因在于：①出血多。传统的电切常从瘤冠开始分层切除，而肿瘤的血供由肿瘤基底发出，向瘤冠分枝走行。因此该血管在不同层面被反复切割导致持续出血。肿瘤血管壁结构缺陷导致止血困难，创面较大时会出现广泛渗血导致视野不清晰，影响手术进程乃至出现副损伤。②切除过程中定位困难。由于肿瘤体积较大加之术野不清，术者容易迷失方向，增加了损伤正常膀胱壁的风险。③切除侧壁肿瘤基底时容易出现闭孔神经反射外科医生出于对闭孔神经反射的担心，不得不进行薄切，容易造成肿瘤切除不彻底[14]。④即使应用激光等进行整块切除，由于电切镜口径的限制，仍然无法将肿瘤取出，肿瘤在膀胱内处于游离状态再切碎时效率低、难度大。⑤肿瘤的碎片式切除造成膀胱内肿瘤细胞种植、转移风险高[15]。

本研究中，我们采用ATURBT技术，利用针状电极切除大体积膀胱肿瘤，配合改进的取瘤器将肿瘤取出，较好地处理了>3 cm的膀胱肿瘤。ATURBT应用于较大膀胱肿瘤切除具有多项技术优势。

①出血少。ATURBT从肿瘤的基底部开始切割，在手术的初始阶段即切断了肿瘤的供应血管，这就大大减少了手术过程中的出血。在手术中可以清楚看到瘤冠由富含血供的淡红色变为无血供的苍白色。大部分手术操作可以在无出血环境中完成，因此整个手术过程中视野清楚，避免了副损伤，减少了冲洗量。

②完全消除闭孔神经反射。电切侧壁膀胱肿瘤时，电流传导刺激沿骨盆壁走行的闭孔神经，诱发闭孔神经反射，引起大腿内侧肌群的突然收缩，很容易导致膀胱穿孔、盆腔血管损伤、肠管损伤等严重并发症[16]。由于闭孔神经的走行变异较大，尽管目前应用了各种神经阻断技术，仍然不能完全消除闭孔神经反射。本研究中使用的等离子针状电极尖端精细，激发时产生的等离子体范围较小，因此电刺激较弱。此外，分离肿瘤基底部可以针状电极方便地进行钝性分离。即使需要电切时，也可以将针尖插入膀胱壁内，向远离膀胱壁的方向牵拉组织后再电切切断。通过以上操作程序，完全消除了闭孔神经反射。本组病例中，有19例肿瘤位于膀胱侧壁，均未实施任何闭孔神经阻滞措施，仍然顺利完成了ATURBT，未诱发闭孔神经反射。

③切除效率高。利用等离子针状电极可以进行钝性分离，将开放手术的牵拉、分离等技巧应用于电切手术，减少了出血并大大加快了手术进程。本组病例单枚肿瘤切除时间为20～75 min，平均(42.4±20.3)min。

④可获取相对完整的标本并作出精确病理分期。针状电极切除的组织无烧灼焦痂，因此组织解剖结构清楚，切除过程中可清晰地辨认黏膜下层、肌层及外层纤维结缔组织。ATURBT时，直径<1 cm的肿瘤均可自电切镜鞘直接冲出，即使直径达到2 cm的肿瘤，在电极的辅助下亦可自镜鞘中取出。对于直径超过3 cm的肿瘤无法完整取出，这是经尿道手术固有的瓶颈环节。ANGELO等[17]采用带有5 mm工作鞘的内切镜，通过腹腔镜抓钳，将肿瘤钳住后随镜鞘经尿道退出，可完整取出直径达4.5 cm的肿瘤。但取瘤过程中肿瘤细胞不可避免会与尿道黏膜接触，增加了种植、转移的几率。我们既往采用保留部分肿瘤基底与膀胱壁相连，切碎瘤冠后再将肿瘤基底取出，仍可保留完整的肿瘤基底[5]。这种方法能做到精确的病理分期，但仍难以做到真正意义上的整块切除。本研究中我们引入了胃镜下使用的息肉切除器，利用钢丝圈将较大肿瘤分为直径约1～2 cm的组织块，完全不同于传统的碎片式切除。组织块自镜鞘取出后可独立分析，可观察肿瘤是否有肌层浸润及浸润深度，作出精确的病理分期。

根据本组初步经验，我们认为ATURBT进行大体积膀胱肿瘤切除具有操作简单、出血少、手术时间短、获取标本可进行精确病理分期等优点，较传统的电切手术具有明显的优势。

本研究的局限性在于，我们使用了胃镜下息肉切除器协助取出肿瘤，该器械并非是专门适合电切镜下使用的，在套扎肿瘤过程中存在操作不便，有时需要反复尝试多次才能套扎成功，因此，需要外科医生和医学工程师合作，设计生产电切镜下专用的取瘤器。此外，对于3 cm以上的肿瘤，术后远期预后尚不明确，膀胱手术后应该予以的辅助治疗尚需多学科协同治疗。