人工尿道括约肌植入术治疗男性重度压力性尿失禁的手术关键和技巧(附光盘)

许克新，张晓鹏

(北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044)

压力性尿失禁(urinary stress incontinence，SUI)是指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现尿液不自主漏出的症状[1]。随着前列腺癌发病率的不断增高以及前列腺根治手术的日益普及，使得男性SUI的发病率也日益升高。男性SUI的治疗方法包括行为训练、盆底肌训练等保守疗法以及手术治疗。人工尿道括约肌(artifcial urinary sphincter，AUS)植入术是治疗中、重度压力性尿失禁的标准方法，满意率可达64%～95%[2-4]。我科室于2012—2017年共对8例前列腺术后重度压力性尿失禁患者采用了AUS植入手术治疗，现将该手术的关键步骤进行介绍。

1 手术步骤

AMS800型AUS主要包括了3个部分：袖套(cuff)、压力调节球囊(pressure-regulating balloon，PRB)以及控制泵(control pump)。袖套的尺码从3.5 cm到11 cm不等，并且最常将袖套放置在尿道球部附近，所以尿道局部的周径决定了所用袖套的尺码。当袖套充盈后，它将提供长约2 cm的尿道压迫区，而在此步骤中， PRB可将压力传输至袖套，故压迫的力度取决于调节球囊内的水压。在制定AUS植入手术计划时需考虑如下几个方面：①手术入路(经会阴或是经阴囊)：经会阴切口将袖套放置在尿道球部是治疗前列腺根治术后尿失禁(post-prostatectomy incontinence，PPI)的经典术式。但也有人主张采用经阴囊横切口，认为此入路优点是手术时不需摆截石位，可减少对尿道球部的牵张，使尿道海绵体与阴茎海绵体更易分离；②袖套放置的位置(尿道球部或是膀胱颈)：常规应将袖套放置于球部尿道水平；袖套的尺寸从3.5～14 cm不等，最常用于放置在球部尿道的袖套尺码是4.0 cm及4.5 cm。大口径袖套主要用于膀胱颈部植入(8～14 cm)。小口径(3.5 cm)袖套的出现使得医生可以进一步缩小周径，使袖套更加贴合于尿道外周，尤其是对于那些既往接受过放疗或是AUS植入术后尿道萎缩的患者，以及曾多次翻修需将袖套放置在球部远端尿道周围的患者。使用小袖套患者的疗效与其他患者并无差别，且尿道侵蚀或疼痛等并发症的风险也无明显升高。

具体步骤如下：患者取平卧位，安尔碘消毒手术区10 min，阴囊托高，铺无菌单。留置F14尿管，取阴茎根部腹侧弧形切口，长约6 cm，依次切开皮下各层组织，显露3 cm长的尿道海绵体。游离尿道海绵体，钝锐交替游离尿道球部近端，将测量带绕过尿道测量尿道海绵体周径，将相应尺寸的袖套环绕尿道。经左侧外环口向深层钝性分离，于腹横筋膜深部与膀胱前分离出一个间隙，反复注水以排空储水囊内气体后，将其置入膀胱前间隙，注水22 mL。于右侧阴囊内游离出空间，将控制泵置于右侧阴囊内。以导管将各部件连接妥当，确保管路中无气体进入。彻底止血，见无活动性出血后以3-0可吸收缝线逐层关闭切口，无菌敷料覆盖。术后48 h拔除尿管，7 d后出院，术后6周激活AUS控制泵。

2 AUS植入术的可能并发症

2.1尿潴留尿潴留是AUS植入术后最常见的并发症，发生率大概在31%。尿潴留的持续时间一般比较短暂，这主要由术后尿道的炎症及黏膜水肿引起，通常在几天后可自行消退。相对于放置较大尺码袖套的患者群体，选用经阴茎海绵体平面的植入方式或是周径3.5 cm袖套的患者，术后尿潴留的发生率更高。如果术后早期出现尿潴留，可留置较细的尿管(≤F12)24～48 h。留置尿管前应确认AUS处于失活状态。如果48 h后仍无法排尿，可考虑行耻骨上膀胱穿刺造瘘以减少因尿管留置时间过长导致的尿道缺血，从而增加尿道侵蚀和萎缩的风险。如果尿潴留持续1周以上，往往提示袖套尺码过小，可能需要二次手术并重新调整袖套的大小，此次术前应参考既往的尿动力学检查结果。迟发型尿潴留需要进行内镜及尿动力学评估以排除可能存在的膀胱出口梗阻、尿道侵蚀或是逼尿肌无力[5]。

2.2感染对于任何需要植入异物的手术，感染都是最棘手的并发症。首次行AUS植入术的感染几率是1%～3%，但是对于既往有放疗史或是二次手术的患者，感染发生率可高达10%。而在AUS植入手术经验比较丰富的中心，感染率又可控制在2%以下。

病原体通常为皮肤来源的G阳性的细菌，如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，而耐甲氧西林的细菌比例达到了26%，因此围术期应常规应用抗生素。然而，目前还没有统一的抗生素治疗方案。建议在选用抗生素时应覆盖G阳性及阴性菌，同时应覆盖耐甲氧西林的葡萄球菌属。根据阴茎假体植入术的经验，有人提出联合应用多种药物(利福平+盐酸米诺环素)在术中对袖套、控制泵等部件的表面进行消毒，希望可降低术后感染的发生率，但这一措施的效力并未被证实。晚期的感染(4个月以上)通常与惰性生物有关或是由血行播散而来。而目前，业已出现了拥有抗菌涂层的AUS[6]。

虽然也会出现皮肤的充血、水肿、硬结或是破溃化脓，但是感染早期最先出现的症状是阴囊疼痛。因为对抗生素的治疗不敏感，所以建议AUS装置一旦感染应全部取出。待3～6个月感染控制后再二次手术植入。

2.3尿道侵蚀根据既往的报道，AUS术后尿道侵蚀的发生率为1%～5%。为此，提出了延迟激活的理念，以降低袖带压迫带来的缺血和坏死的风险，保证创面的良好愈合，尤其对于二次手术的患者。延迟激活理念的引入使得尿道侵蚀的发生率由原来的18%降到了1.3%。术后早期侵蚀可能与术中未发现的尿道损伤有关，而晚期侵蚀则常常是由于尿道萎缩或在操作时未排空袖套。如患者出现尿痛、阴囊疼痛、肿胀、血尿以及尿失禁复发等症状，都提示可能出现了尿道侵蚀。因为有继发感染的风险，所以一旦诊断明确应立即拆除所有AUS部件。尿道的破损可通过留置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方式进行处理。会阴部的伤口则应被认为是感染伤口进行处理，可进行疏松的缝合或是考虑二期再处理。只有等尿道破损完全愈合后才可进行二次植入手术，这个时间的间隔一般在3～6个月，且需要以尿道膀胱镜进行确认。

在第二次行AUS植入前需通过尿道镜或逆行尿道造影来明确尿道的通畅性及完整性。因为既往手术形成的瘢痕以及欠佳的血供使得原位放置袖套变得极其困难且风险较高，因此二次手术时应将袖套放置在前次手术的近端或是远端。在首次侵蚀和感染发生后，二次AUS植入术后的有效率为87%，再次侵蚀的发生率为8.7%。而在另一研究中，术后6.7个月时再侵蚀发生率则达到了35%。因此，部分学者建议有尿道侵蚀病史的患者在二次植入术后应在夜间将AUS失活，并可考虑使用经阴茎海绵体植入袖套的方法，以降低二次手术时尿道损伤的风险，从而减少再侵蚀的发生率[7]。

2.4尿道萎缩随着AUS术后时间的延长，因长期受压缺血，局部尿道海绵体呈环周萎缩并失去原有的组织体积，使得原来贴合良好的袖套失去了控尿作用。尿道萎缩是AUS植入术后最常见的并发症之一，常和侵蚀合并出现，同时也是最常见的AUS翻修原因。患者在出现尿道萎缩时最主要的表现就是尿失禁的复发。治疗的选择包括：缩小袖套尺码、重新置入新袖套(多选择在萎缩段的近端)、经阴茎海绵体袖套植入、使用串联袖套等。但是不建议单纯增加袖套内压力，因为这将导致缺血进一步加剧甚至尿道侵蚀的可能。

二次手术时应尽可能采用原切口。如果首次植入的袖套周径是4.0 cm，现已有3.5 cm尺码的袖套可供选择。如计划更换袖套位置，则应将新植入的袖套尽量放置在萎缩段尿道的近端；如不能成功，可考虑将袖套放置于病变段远端，但是应选择经阴茎海绵体植入的方法[8]。

2.5机械故障如果患者在初期AUS使用良好的情况下出现了尿失禁症状的反复或加重，检查也未发现任何尿道侵蚀或萎缩的证据，那就应怀疑机械故障的因素了。

自从1987年窄背型袖套引入后，机械故障的发生率已明显下降。机械故障发生时间一般较尿道萎缩、侵蚀及感染均晚。通过超声或CT等影像学检查均可确认压力调节球囊内的液体是否出现了减少或丢失。然而，影像学检查不能明确液体渗透的具体位置。如果在手术3年后出现机械故障，建议对整套括约肌进行更换。也有专家提出术后2年即应全部更换，认为仅仅缩小袖套尺码将导致更高的机械故障发生率[9]。

3 总结

人工尿道括约肌的发明经过了一个长期的过程，直到1976年ROSEN发明了储水囊才标志着第一个完整的内置型人工尿道括约肌的诞生。AMS 800型AUS(AMS，Minnesota，USA)是在其前身AMS721的基础上改进而来，由袖套、水泵及储水囊三部分组成。随着AMS 800型AUS的广泛应用，人工尿道括约肌植入术成为了治疗男性SUI的金标准。人工尿道括约肌植入术适合各种程度的尿失禁患者，尤其适用于重度压力性尿失禁患者。根据现有文献报道，术后控尿率可达59%～91%[8，10]。

尿道括约肌植入术需在引起SUI手术的术后6～12个月进行。术前应明确患者是否存在尿道及膀胱病变。对于既往合并尿路上皮癌、泌尿系结石、尿道狭窄及膀胱颈挛缩的患者应给予及时的处理，以减少因术后反复操作而造成尿道侵蚀的风险。

人工尿道括约肌植入术可明显减少SUI患者的尿垫使用量，并提高其生活质量。LAI等[10-11]报道，在总共270例SUI患者中，尿垫使用量由AUS术前平均每天5.3个下降至术后的1.1个。但患者很少能够完全恢复控尿，且AUS手术也会出现相关的并发症。因此，术前需要和患者进行良好的沟通，并告知患者一个合理的预期效果。AUS植入术是一种安全、有效的治疗男性压力性尿失禁的方法，尤其适用于中重度压力性尿失禁的患者。

附手术光盘：经阴囊人工尿道括约肌植入术