根治性膀胱切除后回肠膀胱腹壁造瘘术的临床应用(附47例报告)

杨 林,罗 军,熊 波,王洪志,张成果,韦 伟,郑昌建,王亚荣,文 爽

(重庆市璧山区人民医院泌尿外科，重庆 402760)

根治性膀胱切除+尿流改道术是膀胱高级别尿路上皮癌的主要治疗方法。虽然Bricker术是尿流改道的“金标准”[1-2]，但仍存在不足[3]，包括①Rutzen袋需定期更换，成本较高，Rutzen袋更换困难，护理麻烦，常发生尿液外渗；②回肠造口乳头易出现回缩、狭窄，造成上尿路病变、肾功能损害、尿路感染、尿路结石形成，且上述情况一旦出现，处理较困难；③长期佩戴集尿器，尿液持续刺激造瘘口周围皮肤，可导致皮肤炎症及皮肤瘢痕形成； ④肥胖患者由于腹壁较厚，行回肠腹壁造口时易出现回肠段肠系膜张力过高，影响回肠血供，导致回肠膀胱缺血坏死；⑤易发生内疝。还有作者报道Bricker手术患者出现肾功能损害约为27%，造瘘口并发症约为24%[4-6]。因此需要探索更加简单实用、安全可靠、有益于改善患者生活质量的新术式。为此我们对47例膀胱高级别尿路上皮癌患者行腹腔镜下根治性膀胱切除后，实施了一种新的尿流改道方式——回肠膀胱腹壁造瘘术，获得了比较理想的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2010年1月至2018年1月于重庆市璧山区人民医院泌尿外科行根治性膀胱切除+回肠膀胱腹壁造瘘术治疗的膀胱高级别尿路上皮癌患者为本组研究对象。本组47例患者，男性35例，女性12例；年龄54～73岁，平均65岁。其中初发患者40例，复发7 例。术前常规完善实验室检查、腹部彩超、盆腹部增强电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、膀胱镜和肠镜等检查。血肌酐、尿素氮 水平均正常，CT示肿瘤直径约 1.2～5.0 cm，其中多发42例，单发5例，术前未发现盆腔淋巴结及远处转移，无明显手术禁忌证。所有患者均行膀胱镜检查活检或膀胱新生物诊断性电切，病理检查提示膀胱高级别尿路上皮癌。术前临床分期：39例T2N0M0，8例T3N0M0。

1.2手术方法术前3 d开始口服甲硝唑，无渣饮食，术前1 d禁食禁饮并行清洁灌肠。常规行腹腔镜下根治性膀胱切除后，作脐下直切口约10 cm，拖出回肠，距回盲部15 cm截取一段长约15 cm回肠，充分保留其血供，切断的回肠在截取回肠段上方行端端吻合，恢复消化道的连续性。截取回肠段于对系膜缘剖开，折叠成U型，缝合形成球形膀胱，双侧输尿管内置F8硅胶引流管，与代膀胱行拖入式缝合，于右下腹麦氏点打孔引出双侧输尿管引流管，并经此孔放入F18双腔硅胶气囊尿管，行回肠膀胱造瘘，气囊注水30 mL，轻牵尿管使回肠膀胱贴附腹壁内面腹膜，4号丝线间断缝合回肠膀胱浆肌层及腹壁内面腹膜3～4针，经原尿道处放入F18双腔硅胶气囊尿管作为腹腔引流管，完成回肠膀胱腹壁造瘘术。

1.3随访方法术后每月更换代膀胱造瘘管。随访项目包括：血尿常规、 血清肌酐、尿素氮、胸片、泌尿系彩超、静脉肾盂造影、必要时腹部CT， 观察患者有无上尿路积液、复发或转移。实验室检查每3月复查1次，影像学检查最迟6月复查1次。

2 结 果

2.1术中情况47例患者手术均获成功，总手术时间250～320 min，平均280 min，出血量400～600 mL；回肠膀胱腹壁造瘘术手术时间80～150 min，平均110 min。9例患者术中输红细胞悬液400～800 mL，其余患者术中未输血。

2.2围手术期术后情况本组患者住院时间 8～26 d，平均 12 d，平均术后住院时间9 d。术后第2天起每8 h用生理盐水手动冲洗膀胱1次，尽量冲出新膀胱产生的黏液。术后 5～7 d恢复正常饮食， 1～2周拔除导尿管(盆腔引流管)，8周拔除双侧输尿管支架管。术后无大出血，无伤口感染。1例患者术后1周出现肠梗阻，保守治疗约1周无效，行肠粘连松解后痊愈出院。术后无肠瘘发生。本组患者术后病检均为高级别尿路上皮癌，其中：T2aN0M0 8例、T2bN0M0 29例、 T2bN1M0 7例、 T3N1M0 2例、 T4N1M0 1例。

2.3术后远期情况本组患者术后平均随访16.7(4～96) 月，随访期间身体状况良好，生活能自理或能适量参加工作。术后偶有患者代膀胱黏液堵塞造瘘管，经自行冲洗后通畅。术后无回肠造瘘口坏死、狭窄发生。造瘘口周围皮肤无皮炎及疤痕形成。1 例患者术后14月行泌尿系彩超及静脉肾盂造影示双侧输尿管轻度扩张伴双肾轻度积液，血肌酐 157 μmol/L，尿素氮正常，予更换代膀胱造瘘管，加强代膀胱冲洗，2周后复查，血肌酐恢复正常，泌尿系彩超未见双肾积液。其余患者血肌酐、尿素氮均正常，未出现酸中毒，胸片正常，泌尿系彩超未发现上尿路扩张积液。1例患者术后16月出现右侧腹股沟淋巴结转移，取活检证实后予化疗。

3 讨 论

膀胱尿路上皮癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，占我国泌尿系肿瘤发病率的第1位，而在西方国家其发病率也仅次于前列腺癌居第2位[7]，直接威胁患者生存及健康。随着人口的老龄化以及工业污染的加重，我国膀胱尿路上皮癌发病率呈逐年上升之势[8]，研究还显示膀胱尿路上皮癌死亡率在国内外均居泌尿生殖系肿瘤首位。其中高级别尿路上皮癌的生物学行为高度恶性[9-12]，目前治疗的主要方法是根治性膀胱切除+尿流改道术。

尿流改道手术已经有100多年的历史，理想的永久性尿流改道应能达到防止术后并发症，保存肾脏功能，使患者能过接近正常的生活。各种尿流改道方法尚不完善，各具优缺点。其中Bricker术至今仍是尿流改道的“金标准”。但正如前言所述，Bricker术仍存在一些不足。

我们前期对2例较肥胖膀胱肿瘤患者行腹腔镜下根治性膀胱切除后，实施了一种新的尿流改道方式—回肠膀胱腹壁造瘘术[13]，在此基础上，至今总共已完成该术式47例。本组47例患者手术均获成功，采用的回肠膀胱腹壁造瘘术不需要行回肠腹壁乳头状造口，只需将代膀胱用气囊尿管牵引贴附于腹壁内侧并简单固定，完成腹壁造瘘即可，降低了手术难度。回肠膀胱腹壁造瘘术手术平均时间仅110 min，大大缩短了手术时间。

本组患者术后除1例肠梗阻外，无其他重大并发症发生，亦无回肠造瘘口坏死、狭窄、造瘘口周围皮炎及疤痕等Bricker术常见的并发症。术后生活均能自理，甚至适量参加工作，术后护理简单且费用低，只需每月更换一次代膀胱造瘘管。可见，该术式不仅安全可靠，且在较大程度上弥补了Bricker术的不足。

本组1 例患者术后14月血肌酐轻度升高，泌尿系彩超及静脉肾盂造影示双侧输尿管轻度扩张伴双肾轻度积液，予更换代膀胱造瘘管，加强代膀胱冲洗，2周后复查，血肌酐恢复正常，复查泌尿系彩超未见明显异常。该患者一过性肾积水，考虑代膀胱黏液堵塞造瘘管所致，当梗阻解除后，集合系统恢复正常形态与功能，因此术后代膀胱的通畅引流极为关键。

术后生活质量是评价手术疗效的一个重要指标[14]，随着生物-心理-社会医学模式逐渐形成，人们越来越重视生活质量的评估[15-16]。本组患者虽术后身体状况良好，生活能自理，甚至能适量参加工作，但缺乏客观量化指标。下一步，我们将对回肠膀胱腹壁造瘘术后健康相关生活质量做进一步研究。

总之，根治性膀胱切除+回肠膀胱腹壁造瘘术后无严重并发症，临床疗效可靠，能弥补Bricker术的不足，展示了较好的应用前景，值得临床应用推广。