鼻胆管固定的护理研究进展

经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在诊断性逆行胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技术的基础上建立起来的，较为常用的内镜胆道引流方法。它采用一条细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，以建立胆汁的体外引流途经[1]，可以简便、有效地解除胆道梗阻，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的[2]。随着我国人口老龄化加剧及内镜技术发展，老年病人患胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的人数增多，但由于该类病人常合并各种退化性疾病，对外科手术耐受差，容易出现并发症[3]。内镜技术发展，特别是治疗性的逆行性胰胆管造影技术进步，使病人可以通过微创内镜手术得到有效外科治疗。本研究就鼻胆管特点、鼻胆管固定方法、引流袋连接固定方法、鼻胆管固定关联性护理进行综述，旨在为病人提供优质的鼻胆管护理服务提供参考。

1 鼻胆管特点

鼻胆管长约250 cm，外径6～8 F，前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠解剖形状相吻合，便于固定。目前，临床根据引流需要选择不同规格的鼻胆管。国外有研究对不同直径鼻胆管治疗效果进行探讨[4-5]，结果表明：直径较大的鼻胆管可更快降低血清胆红素水平，迅速缓解黄疸症状，但其对病人造成的不适感更强烈，发生ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)的风险更高，而直径较细的鼻胆管不适感较小，PEP发生风险较低。

2 鼻胆管的固定

2.1 已有固定方法

鼻胆管细而长，如固定和连接不当易导致鼻胆管移位、脱出[6]，直接影响引流治疗效果。目前，临床护理人员通过不断探索、创新，为鼻胆管固定提供了多种方法，其中，常见的固定方法是传统蝶形平行固定法，即用胶布将鼻胆管呈“蝶形”平行固定于鼻翼及面颊部。此方法由于鼻翼附近皮脂腺及汗腺分泌物较多，胶布易失去黏性，当病人变换体位或翻身活动时易发生鼻胆管移位或滑脱，严重时需重新置管。故有研究者通过改良鼻胆管固定手法，如采用“Y”形双螺旋固定法对病人鼻胆管实施固定，结果显示：“Y”型螺旋交叉固定法与传统蝶形平行固定法相比，胶布更换时间、舒适度、脱管率差异有统计学意义(P<0.05)[7]。还有研究者为保持鼻胆管有效固定，实现充分引流，采用反“α”固定法(使用布绳固定鼻胆管，因固定后形状酷似“α”的反面，故取名为反“α”固定法)对病人鼻胆管实施固定，结果发现：反“α”固定法与“Y”形双螺旋固定法相比，可提高病人留置鼻胆管期间舒适度，减少相关并发症，缩短护理工作时间，提高护理效率[8]。此外，吴莉君等[9-10]将鼻胆管固定于鼻翼、颊部及耳郭，多重固定后增加了牢固性,有利于防止因更换引流袋、病人体位改变等引起的管道脱出。

部分研究者通过改良鼻胆管固定器具以期改善鼻胆管固定效果。如米娜等[11]自行设计了鼻胆管固定装置，并将其与传统蝶形平行固定法比较，结果表明：自行设计的鼻胆管固定装置非计划性拔管发生率低于传统蝶形平行固定法。周晓红等[12]将牛筋与塑料夹组合制成引流袋床单夹以固定鼻胆管，其利用牛筋的伸缩性，使鼻胆管具备一定活动度，且该固定法取材方便，操作简捷，易固定，病人接受度较高。赵春梅等[13]采用背心式负压引流盒固定带固定鼻胆管，有利于解放病人双手，便于病人活动，同时可减少病人因负压盒透明致引流液外露而产生的病耻感。雷宇等[14-15]认为与普通医用胶布相比，使用3M胶布可更好地减少对鼻腔侧壁的压力。曾育峰等[16]将用普通胶带固定的传统方法与透明敷料固定方法进行比较，表明采用透明敷料固定方法的病人鼻胆管脱出率较低，固定牢固度、病人美观度、舒适度、皮肤刺激度等较好(P<0.05)。

2.2 创新性固定方法

改良方法与传统方法相比，虽有进步，但也存在一定护理缺陷，如鼻翼处胶布易对皮肤造成刺激。而利用一次性口罩进行鼻胆管固定，并将其与扁绳固定法比较，结果表明：采用一次性口罩对鼻胆管进行固定，可提高鼻胆管留置病人舒适度，减少非计划性拔管发生率及护理人员工作量，提高病人及家属的护理工作满意度(P<0.05)[17]。原因可能是：利用一次性口罩固定鼻胆管，贴近病人鼻腔的是软的橡胶管，其对鼻腔黏膜无刺激，有利于增加病人舒适度，提高病人生活质量；橡胶管有一定弹性，鼻胆管刚好卡在对穿的小孔中，不易移位，有利于减少鼻胆管对口、鼻、咽部的刺激；同时口罩绳挂于两耳，不会随着头部运动而脱落，有利于降低经鼻胆管引流病人的非计划性拔管率，减少并发症发生率，缩短病人住院时间，降低病人住院费用，并提高护理工作效率，提高病人护理满意度。

3 引流袋的连接固定方法

3.1 已有固定方法

临床上仍使用传统胶布连接固定鼻胆管与一次性引流袋，该方法在病人活动或翻身时易牵拉鼻胆管导致连接处脱落。对此，部分学者采用自行设计或改良的固定方法，以期提高引流袋的连接固定效果。①氧气鼻导管改良法：郭静等[18]利用氧气鼻导管较粗一端圆锥形部分材质较硬，一端粗一端细，正好符合鼻胆管和引流袋一粗一细的特点，将氧气鼻导管圆锥形两端分别连接于鼻胆管和引流袋，并用胶布固定，从而使病人翻身或活动时不易发生鼻胆管与一次性引流袋脱落、分离。此方法操作简单，取材方便，医疗成本较低，但其鼻胆管与氧气鼻导管存在一定缝隙，容易造成胆汁渗漏。②三通开关连接法：全忠英等[19]巧妙地将三通开关入口与鼻胆管末端接口连接，出口与无菌胶管连接，无菌胶管再与引流袋连接，其与传统连接方法比较，床单污染例数、冲洗操作时间、造影病人气体干扰发生率均较低。但其医疗成本较高。

3.2 创新性固定方法

鉴于已有固定方法中存在的不足，有护理人员采用2.5 mL一次性注射器连接、固定鼻胆管与一次性引流袋。具体方法为：将无菌的2.5 mL一次性注射器活塞取出，将注射器乳头与鼻胆管末端接口基座连接，再将一次性引流袋接头放至取出活塞针筒内。其与传统连接方法相比较，引流袋脱出率较低，胆汁渗漏及更换床单例数减少，病人舒适度提高，护理工作时间缩短。原因可能是：注射器乳头与鼻胆管末端接口基座连接牢固，引流袋接头与取出活塞注射器针筒衔接紧密，不易脱出，有利于减少胆汁对床单的污染，减少护理人员工作量，提高护理工作效率，增加病人舒适度，进而提高护理满意度。该方法取材方便，价格低廉，病人及家属易于接受。

4 鼻胆管留置病人的护理

4.1 舒适护理

舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式，目的是使病人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快程度[20]。鼻胆管质地较硬且细长，容易对病人皮肤周围黏膜造成损伤，增加病人疼痛，黄宏伟[21]采用常规护理和系统性护理对留置鼻胆管病人进行干预，发现接受系统性护理的病人舒适度、疼痛感受、护理质量满意度高于接受常规护理的病人(P<0.05)。吴茜等[22]研究后认为：病人在鼻胆管留置期间常伴有不适反应,包括恶心、呕吐、口舌干燥、咽喉不适、腹部不适、颈部活动受限和睡眠障碍等。而每日轻轻转动鼻胆管,用棉签清洁鼻腔,去除分泌物,蘸少许冷开水或液状石蜡润滑鼻腔[23]，有鼻腔疼痛者涂抹抗生素软膏,可减轻病人不适感；给予病人1%利多卡因加地塞米松喷雾,可缓解病人咽喉部不适反应[24]。

4.2 心理护理

鼻胆管刺激可影响病人整体舒适感，造成病人悲观、焦虑、抑郁、烦躁等心理。任燕敏等[25-26]认为：心理护理非常重要，应做好病人心理、社会因素评估,向病人及家属解释鼻胆管固定在位并保持有效引流的重要性，使病人及家属主动配合并参与到管道护理及维护当中。术后病人受知识缺乏、手术创伤所致生理疼痛，留置鼻胆管所致自我形象紊乱等影响，心理社会需求增加，护理人员不仅应关心病人导管置管后生理反应，还应重视病人心理、社会需要，及时满足病人需求。

4.3 鼻胆管护理

鼻胆管留置期间，护理人员应在鼻胆管出鼻孔处用记号笔做好标记，并保持鼻胆管引流管通畅，防止鼻胆管脱落、扭曲、受压折叠、成角、堵塞；引流袋放置应低于引流部位；应加强督促、检查和病情观察，做好床旁交接，发现引流不畅及时查明原因，排除故障；应仔细观察引流液的量、颜色及性状，并做好记录；引流管冲洗时应严格遵循无菌技术操作原则，严格控制冲洗速度和压力，防止逆行性感染。

5 小结

鼻胆管在胆道疾病治疗方面应用效果良好，但其置管期间，易于发生非计划性拔管。临床实践中，应针对病人情况，选择合适鼻胆管，并根据病人心理特点，提供个性化舒适护理，减轻病人不适感，结合研究者提出的鼻胆管固定方法，将一次口罩用于鼻胆管固定，有利于提高鼻胆管留置病人舒适度，减少非计划性拔管发生率，减少护理人员工作量及病人住院费用，提高病人及家属护理工作满意度，有利于构建和谐的护患关系。且该固定方法所需材料易得，价格低廉，易被病人接受。