以家庭为中心的护理对ICU病人家属干预效果的系统评价

重症监护室(ICU)病人是指需要重症监护室脏器功能设备支持和监护，且随时有可能出现生命危险的病重病人[1]，受病人病情危重及心理和信息支持缺乏影响，ICU病人家属往往会出现不同程度的心理问题[2]。有研究指出：ICU幸存者及其家属的抑郁、焦虑和创伤后应激障碍(PTSD)等症状发生率高于正常人群10倍，且症状持续时间可超过1年[3-5]。长时间的不良心理状态一方面影响着病人家属自身身体健康，另一方面也不利于被照顾者的生理及心理康复[6]。以家庭为中心的护理(family-centred care，FCC)是美国危重病学会推荐的护患合作整体护理方法，主要强调在医护人员与病人及其家庭成员之间建立并维持密切互利的伙伴关系，以促进共同决策[7-9]，它可有效降低家庭成员对压力的感知，减轻家庭成员焦虑、抑郁情绪，进而提升家庭成员自我效能感、心理社会适应能力和满意度[10-12]。本研究对FCC在ICU病人家属中的干预效果进行系统评价，旨在为FCC的临床应用效果提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(RCT)或类实验性研究。

1.1.2 研究对象

①因疾病转入ICU或新生儿重症监护室(NICU)的病人家属；②为病人第一代亲属或为病人配偶；③身体无重大缺陷，且不患有致命疾病；④不存在精神药物依赖或酒精依赖；⑤在病人住院前无焦虑或抑郁等心理疾病。

1.1.3 干预措施

对照组接受ICU病人家属常规干预，干预组在ICU病人家属常规干预基础上，接受FCC。

1.1.4 结局指标

焦虑(状态特质焦虑问卷、医院焦虑抑郁量表、中文版抑郁焦虑压力量表)、抑郁(医院焦虑抑郁量表、中文版抑郁焦虑压力量表)、压力(患儿父母压力源量表、中文版抑郁焦虑压力量表)。

1.1.5 排除标准

①数据重复的质量较低的文章；②无数据支持的经验类文章。

1.2 检索策略

以“family-centered”“family-centred”“ICU”“Intensive care”“critical ill”“randomized controlled”“controlled”“experimental trial”为英文检索词检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、EMBASE、Ovid数据库，以“家庭为中心”“ICU”“随机对照研究”为中文检索词检索中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库，检索时限从建库至2018年9月。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料后交叉核对，若有异议由第3名研究者参与并讨论解决。提取信息包括：①纳入研究作者、作者国家、发表时间；②研究对象样本量、干预方式、干预时间；③结局指标。

1.4 质量评价

2名研究者先按照Cochrane风险偏倚评估工具分别对所纳入研究进行评价，然后将评价结果交叉核对，如意见不一致，通过讨论解决，必要时由第3名研究者仲裁决定。Cochrane风险偏倚评估工具评估条目包括：随机序列生成、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚来源。文献质量分为3级：完全满足上述质量标准评为A级；部分满足上述质量标准评为B级；完全不满足上述质量标准评为C级。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3软件对符合纳入标准的研究数据进行Meta分析，连续变量采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)表示，二分类变量采用相对危险度(RR)表示，计算两者95%可信区间(95%CI)，以P≤0.05为差异有统计学意义。异质性检验采用χ2检验结合I2值判断，若P>0.1，I2≤50%，表示研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究间异质性较大，排除明显临床异质性后选用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得相关文献323篇，利用EndNote软件结合人工查重，剔除重复文献83篇，阅读文题和摘要后，获得文献81篇，进一步阅读全文，排除研究对象、干预措施和研究结果不符合纳入标准的文献，最终纳入文献7篇[13-19]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

纳入研究(第一作者,年份)国家 样本量(人) 干预组对照组 干预方式 干预组对照组 结局指标Cox等[13]2018美国8689FCC(应对技能培训干预项目:心理学家对病人家属每周6次,每次30 min电话会议,配以指导手册和网站视频) 家庭教育项目医院焦虑抑郁量表Weis等[14]2013丹麦7460FCC(护士和家长进行3个阶段的对话和交流,即重症监护阶段、稳定阶段和出院阶段)常规干预 患儿父母压力源量表O'Brien等[15]2018加拿大、澳大利亚、新西兰895891家庭整体护理(每周5 d且每天至少6 h的床边陪伴)常规干预 患儿父母压力源量表、状态特质焦虑问卷White等[16]2018美国308501FCC(由护士驱动的配对重组ICU团队情感支持和关系建设项目:第一阶段,护士接受培训获得支持病人家属的沟通技能;第二阶段,以家庭为中心,根据标准化协议,护士48 h内安排1次临床医生-家庭会议,此后5～7 d 1次;第三阶段,专家提供强化途径并将其纳入工作流程)常规干预 医院焦虑抑郁量表Fotiou等[17]2016希腊3128以家庭为中心的压力管理(5个互动培训课程,每次大约90 min);放松技术(教育课程结束后进行15～20 min的练习)常规干预 患儿父母压力源量表、状态特质焦虑问卷Charlsea等[18]2015美国1515FCC:精油推拿按摩,每日2次,共3 日常规干预 医院焦虑抑郁量表Chiang等[19]2017中国3935护士利用移动平板电脑(TAP)向病人家属解释ICU环境及病人一般情况常规干预 中文版抑郁焦虑压力量表

2.2 纳入研究的质量评价

纳入7项研究均为RCT，其中6项研究[13-17，19]描述了随机序列产生的具体方法，3项研究[13-14，16]报道了分配方案隐藏方法，4项研究[13-14，17，19]报道了病例的丢失及其原因，2项研究[15，18]采用了意向性分析，7项研究基线资料均具有可比性。详见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 焦虑

5项研究[13，15，17-19]评价了FCC干预对ICU病人家属焦虑情绪的影响(White等[16]研究未对焦虑得分进行单独报道，故未纳入)。各研究间统计学异质性较大(P<0.000 01，I2=96%)，可能与焦虑评价属于主观资料，评价采用量表不同有一定关系。采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示：在常规干预基础上，接受FCC的ICU病人家属焦虑水平低于单纯接受常规干预的ICU病人家属，差异有统计学意义[SMD=-0.82，95%CI(-1.64， -0.01)，P=0.05]，见图2。

图2FCC干预对ICU病人家属焦虑情绪的影响森林图

2.3.2 抑郁

3项研究[13，18-19]评价了FCC干预对ICU病人家属抑郁情绪的影响(White等[16]研究未对抑郁得分进行单独报道，故未纳入)，各研究间统计学异质性(P<0.000 01，I2=98%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：在常规干预基础上，接受FCC的ICU病人家属抑郁水平与单纯接受常规干预的ICU病人家属相比，差异无统计学意义[SMD=-1.46，95%CI(-3.76，0.85)，P=0.22]，见图3。

图3 FCC干预对ICU病人家属抑郁情绪的影响森林图

2.3.3 压力

4项研究[14-15，17，19]评价了FCC干预对ICU病人家属压力的影响，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.38，I2=2%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：在常规干预基础上，接受FCC的ICU病人家属压力水平低于单纯接受常规干预的ICU病人家属，差异有统计学意义[SMD=-0.23，95%CI(-0.32， -0.15)，P<0.000 01]，见图4。

图4 FCC干预对ICU病人家属压力的影响森林图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

纳入的7项研究质量差异较大，仅有2项研究[13-14]等级为A。原因主要与所纳入研究的RCT设计方案不全面、不严谨有关，1项研究[18]甚至未详细说明随机序列产生的方式；其次，由于研究中研究对象和干预实施者均难以使用盲法，只有1项研究[16]实施了评价者单盲，故纳入研究整体质量不高。

3.2 FCC能有效改善家属焦虑情绪

国外研究结果显示：与常规护理相比，FCC能有效缓解ICU病人家属负性情绪[4]。不同形式的FCC作用原理有所差异，如应对技能培训本质是基于认知行为心理干预，即护士通过纠正病人家属的错误认知来改善其不良心理和行为，可借助电话或网络信息技术等帮助病人家属获取适应性应对技能，从而改善其不良情绪[13]；家庭整体护理是护士以家庭为单位，提供以家庭为中心的支持性心理干预，即基于广泛常识性心理学知识，采用指导、鼓励、支持、同情等方法通过与病人家属沟通来了解其现存的心理问题，针对性地进行疾病知识宣教，并调节周围环境以帮助病人解决当前所面临的问题[14-16，20-21]；芳香疗法是通过使用植物精油以舒缓病人家属焦虑和压力，使其获得安慰并促进健康的方法[22]；而按摩疗法是通过手或器械对人体肌肉、关节或皮肤等部位进行抚摩或揉捏等连续动作，以提升病人家属舒适感，改善情绪[23]。

此外，利用先进的网络信息技术也可帮助病人家属改善情绪。Chiang等[19]研究显示：ICU护士利用移动平板电脑向病人家属提供必要的信息和教育指导，可以使ICU病人家属焦虑感下降。Cox等[13]发现：基于电话和网络对病人家属实施培训后，危重病人家属的不良情绪得以改善。郭晓莉等[24]研究显示：病人家属对于住院期间病人病情的发生、发展存在较高的信息需求，这些信息需求如不能被及时满足，家属会出现紧张不安、烦躁、焦虑以及失眠多梦等较严重的应激反应。说明ICU医护人员有必要利用电话、视频、邮件、APP等信息技术为ICU病人家属进行相关信息讲解，以满足家属的疾病信息需求，帮助家属做好充足的心理准备，促使家属负性情绪转变为正性情绪。

3.3 FCC能有效缓解家属压力

Weis等[14]研究指出：NICU早产儿父母因NICU环境限制无法和患儿建立亲密联系，医护人员也常常把父母当作“访客”而在无意中将父母边缘化。这增加了早产儿父母的焦虑感、孤立感、依赖感和无助感，并可能导致他们无法顺利承担起养育子女的任务，进而影响父母和孩子的亲密感和互动性[25]。孙慧等[23]研究显示：父母在NICU早产儿的护理方面发挥着直接作用，主要体现在短期效益，包括增加婴儿体重和减少医院感染。FCC是运用整体护理的哲学，将家庭置于支持和影响病人整体健康和发展的中心位置，其长期目标是增进家属与病人的心理联系，促进病人与家属双方的依恋正常发展[26]。将FCC应用于NICU患儿家属，有助于减轻患儿父母压力，改善新生儿结局[15，20，27-29]。Weis等[14]研究发现：NICU早产儿母亲的压力显著高于父亲，其护理团队实施FCC后并未明显降低患儿父母压力，原因可能是研究选择的测量工具敏感度较低及压力测量时间偏短。

4 研究局限性及启示

本系统评价主要存在以下局限：①只检索了部分数据库中公开发表的英文文献，可能出现文献收录不全，导致出现发表偏倚；②结局指标采用的量表种类较多，测量结果差异较大；部分指标所使用的评价工具不尽相同，指标合并存在困难，导致各指标纳入的研究数量较少；③系统评价属于文献二次分析方法，是一种回顾性研究，其结果受原始文献质量影响；④FCC形式多样，无严格时间、地点、方式限制，可能导致研究结果存在差异。

建议在今后研究中进行多中心、大样本、高质量的RCT以进一步验证FCC对ICU病人家属的干预效果，从而为FCC临床应用提供更加真实、可靠的循证护理证据。大多数研究的干预时间和干预方式存在差异，今后研究可选择最佳干预时间节点，以便更准确地评价以FCC对ICU病人家属不良情绪的长期影响。建议今后研究中增加对长期结局和客观指标的观察，以深入了解FCC对ICU病人家属不良情绪的长期影响效果。考虑到长期照顾者的范围较大，存在一定不可控性，且FCC主要执行者多为第一代亲属和配偶，故本研究将ICU病人家属定义为狭义的家属，即具有血缘关系的第一代亲属或配偶，而未纳入长期照顾者。后续研究中可考虑纳入长期照顾者作为研究对象，以扩大研究范围。

5 小结

与常规干预相比，FCC改善ICU病人家属焦虑情绪，减轻家属压力的效果更好。本研究未对所涉及的全部生理机能结局指标(如死亡率、并发症、体质指数等)进行分析，建议将此类研究纳入今后研究范围。