剖宫产术后切口感染影响因素的Meta分析

剖宫产术(cesarean section,CS)是指妊娠满28周，无论何种原因通过切开腹壁及子宫壁的方法取出胎儿及其附属物的手术。在高危妊娠及难产时，剖宫产术可有效降低孕产妇死亡率和围生儿病死率[1]，已成为因前次剖宫产形成瘢痕子宫后，孕妇再次分娩采取的主要措施和手段。但随着剖宫产术的应用，产妇感染、产后大出血、疼痛、胃肠及膀胱功能紊乱等并发症发生风险增加，其中，术后切口感染是最常见并发症之一[2]。研究显示：我国剖宫产术后手术部位感染(surgical site infection,SSI)发生率为25.86%[3]。术后切口感染不仅会延长病人住院时间、增加经济负担，而且可以导致子宫切口裂开、继发出血、败血症等严重并发症，危及产妇生命[4]。为有效预防SSI，国内外许多学者对剖宫产术SSI危险因素进行探讨，但各研究间纳入的危险因素不尽相同。因此，本研究对2008年1月—2018年12月发表的病例对照研究进行Meta分析，旨在为临床预防和干预剖宫产术后SSI提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

假设及研究方法类似，暴露定义基本相同的病例对照研究。

1.1.2 研究对象

剖宫产产妇。

1.1.3 研究内容

剖宫产产妇术后SSI危险因素。

1.1.4 结局指标

符合医院感染诊断标准[5]的切口感染。

1.1.5 排除标准

①重复发表的文献；②未提供有效数据或数据不完整文献；③个案报道、综述、会议论文、理论研究等类型文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)以及中国科技期刊数据库(VIP)中2008年—2018年公开发表的剖宫产产妇术后SSI危险因素病例对照研究，不包括未公开出版发行或刊登的灰色文献。检索方式为主题词与自由词相结合。中文检索词为“剖宫产”“剖腹产”“切口感染”“手术部位感染”“危险因素”“影响因素”；英文检索词为“cesarean delivery”“cesarean”“section”“uterine-incision delivery”“surgical site infection”“wound infection”“risk factors”“influence factors”。为了防止遗漏，同时检索所得文献的参考文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员独立完成文献筛选和资料提取，并将结果交叉核对。若意见不同则与第3名研究人员协商后解决。资料提取内容主要为：作者、发表年份、研究设计类型、研究地点、样本量、危险因素等。

1.4 质量评价

采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)中3大板块8个条目对病例对照研究进行评价，具体包括研究人群选择(4个条目)、可比性(1个条目)、暴露或结局(3个条目)。NOS总分9分，评分7～9分为高质量研究，4～6分为中等质量研究，0～3分为低质量研究。由2名研究者独立对每篇纳入文献进行评价，并交叉核对，若意见不一致，则通过讨论解决或寻求第3方裁定。

1.5 统计学分析

应用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。先对资料进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，提示研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%，提示研究间异质性较大，根据研究设计、样本量大小、剖宫产手术方式进行亚组分析和敏感性分析，寻找异质性来源，若结果异质性仍较大，则采用随机效应模型进行分析；纳入研究数量较少且研究间异质性较大时，直接采用随机效应模型进行分析。计量资料选择加权均方差(weighted mean difference，WMD)，计数资料选择比值比(odds ratio，OR)作为综合效应量指标。采用RevMan 5.3软件漏斗图评价文献发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献904篇，按照纳入及排除标准筛选后最终纳入18篇文献[6-23]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

纳入研究(第一作者,年份)研究设计类型研究地点 样本量(例) 病例组对照组 影响因素汪芬[6]2016病例对照1∶1中国6363合并基础疾病情况、胎膜早破情况胡玉锋[7]2016病例对照1∶1中国7575体质指数、手术季节、阴道/肛门检查次数、合并基础疾病情况、胎膜早破情况、术中出血量(mL)韩淑波[8]2016病例对照1∶1中国9696手术季节、病房人数、合并基础疾病情况、胎膜早破情况、急诊剖宫产情况朱秀梅等[9]2015病例对照1∶1中国6868病房人数、合并基础疾病情况、胎膜早破情况、术前抗生素使用情况、主刀缝合情况吴富梅等[10]2015非匹配中国18454 剖宫产史、合并基础疾病情况、胎膜早破情况、急诊剖宫产情况李宏宁等[11]2014病例对照1∶1中国4040体质指数、阴道/肛门检查次数、手术时间(h)陈丽霞等[12]2014非匹配中国136 92病房人数、孕次、合并基础疾病情况、急诊剖宫产情况、术前抗生素使用情况明岩[13]2013病例对照1∶1中国5757阴道/肛门检查次数、合并基础疾病情况、合并生殖道感染情况、试产时间(h)、胎膜早破情况、术前抗生素使用情况、手术时间(h)、术中出血量(mL)、住院时间(d)黄卫民等[14]2013病例对照1∶1中国3434年龄、剖宫产史、阴道/肛门检查次数、术前抗生素使用情况、术中出血量(mL)、住院时间(d)冯宪凌[15]2013非匹配中国23100 年龄、体质指数、手术季节、阴道/肛门检查次数、合并基础疾病情况、急诊剖宫产情况、备皮至手术时间(h)、手术时间(h)、切口长度(cm)、术中出血量(mL)张慕玲[16]2013病例对照1∶2中国130 260 手术季节、病房人数、合并基础疾病情况、合并生殖道感染情况、胎膜早破情况、急诊剖宫产情况、术前抗生素使用情况、主刀缝合情况

(续表1)

纳入研究(第一作者,年份)研究设计类型研究地点 样本量(例) 病例组对照组 影响因素胡萍萍[17]2012病例对照1∶1中国6060年龄、手术季节、阴道/肛门检查次数、合并生殖道感染情况、试产时间(h)、急诊剖宫产情况、术前抗生素使用情况、切口长度(cm)、术中出血量(mL)王鸿儒[18]2012病例对照1∶1中国4545年龄、体质指数、手术季节、阴道/肛门检查次数、合并基础疾病情况、急诊剖宫产情况、备皮至手术时间(h)、手术时间(h)、切口长度(cm)、术中出血量(mL)李新华等[19]2008病例对照1∶1中国4242体质指数、手术季节、合并基础疾病情况、试产时间(h)、胎膜早破情况、术前抗生素使用情况、手术时间(h)、主刀缝合情况、术中出血量(mL)Farret等[20]2015病例对照1∶1巴西7979年龄、吸烟情况、阴道/肛门检查次数、合并基础疾病情况、急诊剖宫产情况、术前抗生素使用情况Ghuman等[21]2011病例对照1∶2 新西兰2550年龄、体质指数、急诊剖宫产情况Gong等[22]2012非匹配中国7380孕次、合并基础疾病情况、胎膜早破情况、急诊剖宫产情况、术前抗生素使用情况Olsen等[23]2008非匹配美国81310 吸烟情况、合并基础疾病情况、急诊剖宫产情况

2.2 纳入研究的质量评价(见表2)

表2 纳入研究的质量评价 分

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般因素

2.3.1.1 吸烟情况

2项研究[20，23]报道了吸烟情况与产妇术后SSI的

关系。各研究间统计学异质性(P=0.7，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组吸烟情况与对照组相比，差异无统计学意义[OR=1.56，95%CI(0.97， 2.50)，P=0.07]。

2.3.1.2 年龄

6项研究[14-15，17-18，20-21]报道了年龄与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=93%)，故进行敏感性分析和亚组分析，排除1项[20]剖宫产手术方式与其他研究差距较大的研究，将其余5项研究[14-15，17-18，21]分为样本量≥100例组(3篇文献[14，18，21])和样本量<100例组(2篇文献[15，17])进行亚组分析，异质性结果显示：样本量≥100例组(P=0.16，I2=16%)，样本量<100例组(P=0.42，I2=48%)，均采用固定效应模型进行分析。两组Meta分析结果均显示：病例组年龄与对照组相比，差异有统计学意义[样本量<100例组：WMD=1.95，95%CI(0.98，2.93)，P<0.01；样本量<100例组：WMD=-1.50，95%CI(-1.98，-1.02)，P<0.01]。

2.3.1.3 体质指数

6项研究[7，11，15，18-19，21]报道了体质指数与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=92%)，进行敏感性分析和亚组分析后异质性仍较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组体质指数与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=1.83，95%CI(1.05，2.60)，P<0.01]。

2.3.2 环境因素

2.3.2.1 手术季节

7项研究[7-8，15-19]报道了手术季节与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.29，I2=19%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组手术季节与对照组相比，差异有统计学意义[OR=1.76，95%CI(1.36，2.28)，P<0.01]。

2.3.2.2 病房人数

4项研究[8-9，12，16]报道了病房人数与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=81%)，故进行敏感性分析和亚组分析，排除2项样本量最大及最小的研究[9，16]，对其余2项研究[8，12]进行分析，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.20，I2=19%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组病房人数与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=2.86，95%CI(2.03，4.03)，P<0.01]。

2.3.3 产妇因素

2.3.3.1 孕次

2项研究[12，22]报道了孕次与产妇术后SSI的关系。2项研究间统计学异质性较大(P=0.03，I2=78%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组孕次与对照组相比，差异无统计学意义[OR=2.38，95%CI(1.77， 2.54)，P=0.08]。

2.3.3.2 剖宫产史

2项研究[10，14]报道了剖宫产史与产妇术后SSI的关系。2项研究间统计学异质性可以接受(P=0.18，I2=45%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组剖宫产史与对照组相比，差异无统计学意义[OR=1.56，95%CI(0.68，3.60)，P=0.30]。

2.3.3.3 阴道/肛门检查次数

8项研究[7，11，13-15，17-18，20]报道了阴道/肛门检查次数与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=80%)，进行敏感性分析发现：明岩[13]和黄卫民等[14]的研究是异质性的主要来源，排除这2项研究[13-14]后，研究间异质性可以接受(P=0.10，I2=5%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：病例组阴道/肛门检查次数与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=1.27，95%CI(1.21，1.34)，P<0.001]。

2.3.3.4 合并基础疾病情况

14项研究[6-10，12-13，15-16，18-20，22-23]报道了合并基础疾病情况与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=56%)，进行敏感性分析和亚组分析后异质性仍较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组合并基础疾病情况与对照组相比，差异有统计学意义[OR=3.15，95%CI(2.09，4.75)，P<0.01]。

2.3.3.5 合并生殖道感染情况

3项研究[13，16-17]报道了合并生殖道感染情况与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性(P=0.91，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组合并生殖道感染情况与对照组相比，差异有统计学意义[OR=3.05，95%CI(1.97，4.72)，

P<0.01]。

2.3.3.6 试产时间

3项研究[13，17，19]报道了试产时间与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=81%)，进行敏感性分析发现：李新华等[19]的研究是异质性的主要来源，排除此研究后，研究间异质性可以接受(P=0.34，I2=39%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：病例组试产时间与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=2.13，95%CI(1.80，2.45)，P<0.001]。

2.3.3.7 胎膜早破情况

9项研究[6-10，13，16，19，22]报道了胎膜早破情况与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性(P=0.65，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组胎膜早破情况与对照组相比，差异有统计学意义[OR=2.82，95%CI(2.13，3.74)，P<0.01]。

2.3.3.8 急诊剖宫产情况

11项研究[8，10，12，15-18，20-23]报道了急诊剖宫产情况与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=75%)，进行敏感性分析发现：Gong等[22]的研究是异质性主要来源，排除此研究后，研究间异质性可以接受(P=0.01，I2=16%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：病例组急诊剖宫产情况与对照组相比，差异有统计学意义[OR=3.09，95%CI(2.33，4.10)，P<0.001]。

2.3.4 手术相关因素

2.3.4.1 术前抗生素使用情况

9项研究[9，12-14，16-17，19-20，22]报道了术前抗生素使用情况与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=84%)，进行敏感性分析发现：明岩[13]的研究是异质性主要来源，排除此研究后，研究间异质性可以接受(P=0.01，I2=2%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：病例组术前抗生素使用情况与对照组相比，差异有统计学意义[OR=4.56，95%CI(3.53，5.89)，P<0.001]。

2.3.4.2 备皮至手术时间

2项研究[15，18]报道了备皮至手术时间与产妇术后SSI的关系。2项研究间统计学异质性较大(P=0.02，I2=83%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组备皮至手术时间与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=3.24，95%CI(2.86，3.87)，P<0.001]。

2.3.4.3 手术时间

5项研究[11，13，15，18-19]报道了手术时间与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P=0.01，I2=73%)，进行敏感性分析和亚组分析后异质性仍较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组手术时间与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=0.31，95%CI(0.24，0.38)，P<0.01]。

2.3.4.4 切口长度

3项研究[15，17-18]报道了切口长度与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=90%)，进行敏感性分析和亚组分析后异质性仍较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组切口长度与对照组相比，差异无统计学意义[WMD=0.96，95%CI(-1.47，3.38)，P=0.44]。

2.3.4.5 主刀缝合情况

3项研究[9，16，19]报道了主刀缝合情况与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=93%)，进行敏感性分析和亚组分析后异质性仍较大，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组主刀缝合情况与对照组相比，差异无统计学意义[OR=1.48，95%CI(0.16，14.16)，P=0.73]。

2.3.4.6 术中出血量

7项研究[7，13-15，17-19]报道了术中出血量与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=98%)，进行敏感性分析发现：黄卫民等[14]的研究是异质性主要来源，排除此研究后，研究间异质性可以接受(P=0.22，I2=39%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：病例组术中出血量与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=47.58，95%CI(42.86，52.29)，P<0.001]。

2.3.4.7 住院时间

2项研究[13-14]报道了住院时间与产妇术后SSI的关系。各研究间统计学异质性较大(P<0.01，I2=90%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：病例组住院时间与对照组相比，差异有统计学意义[WMD=4.36，95%CI(3.88，4.97)，P<0.001]。

2.4 发表偏倚

对合并基础疾病情况指标采用漏斗图分析发现：各点基本对称。提示纳入研究无明显发表偏倚。见图2。

图2 基于合并基础疾病情况指标的Meta分析漏斗图

3 讨论

剖宫产术是产科最常见手术，世界卫生组织提倡将剖宫产率控制在15%以下[24]。近年来，随着阴道助产技术水平提高，我国剖宫产率呈下降趋势。但随着二孩政策放开，高龄妊娠产妇增多，又呈现上升趋势。SSI是剖宫产最常见并发症之一，其发生率达25.86%。本研究结果显示：年龄、体质指数等一般因素，手术季节、病房人数等环境因素，阴道/肛门检查次数、合并基础疾病情况、合并生殖道感染情况、试产时间、胎膜早破情况、急诊剖宫产情况等产妇因素及术前抗生素使用情况、备皮至手术时间、手术时间、术中出血量、住院时间等手术相关因素是剖宫产产妇术后SSI的影响因素。①一般因素：高龄产妇SSI发生率可能与剖宫产手术时间长且身体各项机能不易恢复，术后免疫力低下及抵抗力下降有关。体质指数越高，其SSI发生率也越高[25]。这可能与皮下脂肪较厚，导致手术难度增大，时间延长以及血运差、易液化有关[26]，提示产妇在孕期应注意饮食平衡，增加运动量，维持体质指数在合理范围；术中应避免反复切割组织，尽量减少组织损伤。②环境因素：夏季气候炎热，汗液增多，手术切口污染风险增加[7]。多人病房使产妇间的病原菌交叉感染机会增加，SSI发生风险增加。因此，在医院条件和产妇自身经济条件允许的情况下，鼓励剖宫产产妇入住单人病房，对于入住集体病房的产妇，护理人员应注意定期空气消毒，加强空气质量监测。③产妇因素：阴道/肛门检查次数增多，可破坏生殖道自然防御机制，增加阴道与宫颈处细菌进入宫腔的风险，引起感染[9]。故应避免不必要的阴道/肛门检查。合并基础疾病的产妇，生殖道和全身防御功能削弱，不利于抵御病原体入侵，容易导致SSI发生。故应加强基础疾病治疗，提高产妇自身防御能力[18]。阴道试产时间长，产妇体能消耗较多，此时行剖宫产，极易发生SSI[13]。胎膜破裂后阴道与宫颈处细菌容易进入宫腔，增加SSI发生风险。急诊剖宫产可能由于术前病情评估不充分、手术仓促及可能存在无菌操作不足而导致切口感染[12]。④手术相关因素：研究显示，术前预防性使用抗菌药物可减少SSI发生，但抗菌药物滥用也易导致病原菌耐药性[27]。备皮至手术时间较长，局部病原菌容易进入毛孔，损伤毛囊深部，导致切口感染[15]。手术时间较长将导致手术切口在空气中暴露时间过长，增加感染发生率[28]。术中出血量较大可能导致产妇出现失血性休克、贫血，进而降低机体抵抗力，影响手术切口愈合，增加感染风险。故应提高临床医师专业技术水平，同时明确相关人员分工，促进医护人员密切配合，手术操作有序进行，尽量缩短手术时间。此外，产妇住院时间延长，也可增加产妇切口愈合过程中发生医院感染的可能性。

4 局限性

①因纳入文献所报告的危险因素不尽相同，部分危险因素无法进行有效合并，且部分研究因素纳入文献较少，分析结果可能存在局限性；②纳入文献质量整体一般，部分研究样本量较小，一定程度上影响了结果准确性。

5 小结

剖宫产产妇术后SSI发生的影响因素有年龄、体质指数、手术季节、病房人数、阴道/肛门检查次数、合并基础疾病情况、合并生殖道感染情况、试产时间、胎膜早破情况、急诊剖宫产情况、术前抗生素使用情况、备皮至手术时间、手术时间、术中出血量、住院时间。临床工作中医务人员可参考本研究结果，对剖宫产产妇术后SSI高危人群积极采取干预措施，降低SSI发生率。同时在今后研究中，需纳入更多高质量病例对照研究对剖宫产产妇术后SSI影响因素进行更科学、更全面的探讨，从而为剖宫产产妇SSI的预防提供可靠依据。