近10年椎动脉型颈椎病发病机制的研究进展

曾姿霈，苏美意，范德辉

（1.广东食品药品职业学院，广东 广州 510000；2.广东省第二中医院，广东 广州510000）

颈椎病分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型及其他型。椎动脉型颈椎病（cervieal spondylotie vertebral arteriopathy,CSA），是颈椎病中较为常见的一种类型，是因颈椎退行性改变，颈椎内外平衡失调进而影响椎动脉血流障碍而导致脑供血不全，出现的以眩晕、头痛、颈肩痛、耳鸣、视力障碍等为椎-基底动脉供血不足为主要表现的临床症状的疾病。属于祖国中医学病症“眩晕”、“痹症”、“头痛”等范畴。

1 中医对CSA病因病机的认识

关于眩晕的病因病机历代医家都有不同的见解。大部分集中从“虚”和“痰”两方面，以气血虚弱、精血亏虚、痰浊中阻等为主要证型来治疗椎动脉型颈椎病。《景岳全书》云：“虚者居其八九”，说明了眩晕的病因病机是以“虚”为主，且提出了著名的“无虚不做眩”的理论。《灵枢·口问》一书中提到：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。《灵枢》认为眩晕的主要病因病机是因髓海空虚，不能化生气血，脑髓失充所致。书中云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。严培军等[1]认为椎动脉型颈椎病的病因病机多为心脾亏虚、肾精不足、肝肾阴虚等。任继学[2]强调“督脉生病治在骨上”，认为其治疗的根本为益精填髓。朱丹溪提出“无痰则不作眩”的病因论述。

另一部分医家认为椎动脉型颈椎病的病因病机与“肝”相关：肝风内动、肝阳上亢、肝肾不足。《医学必得》云：“大抵人肥白而作眩者，治宜清淡降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”《素问》认为眩晕应从“肝”论治，提出“诸风掉眩，皆属于肝”。张介宾认为肝属风木之脏，风主动摇，故眩晕应归属于肝。还有一部分医家认为椎动脉型颈椎病为本虚标实之证，与肝、脾、肾有密切关系，其病机主要本是在“虚”，气血亏损、精气不足等基础上，六淫外邪等乘虚侵袭或劳损，形成风、火、痰、瘀的病理变化，以致气滞、血瘀、痰阻，脉络不通，脑府失养，发为眩晕。《黄帝内经》认为眩晕的病因病机与“虚、瘀、痰、火以及风”等几个方面密切相关，与“心、肝、肾以及脾”脏腑有关，并其认为肾精不足、肝肾阴虚、血脉瘀滞等均是发病机制。《诸病源候论》认为：“风寒湿三气杂至，合而为搏……劳伤筋骨，肩背疼痛”，提出使用治疗的方剂为麻子丸。刘庆思教授认为椎动脉型颈椎病的病机特点为本虚标实，病因主要与肝、脾、肾三脏关系密切，治疗原则上主张内外兼治，以健脾补肾、活血祛瘀为主要治疗大法。在药物的选择上常选用具有补肝肾强筋骨、活血化瘀、祛风湿及安神之类。《古今医鉴》提出：“病臂痛为风寒湿所搏……有血虚作臂痛，盖血不荣筋故也：因湿臂痛，因痰饮流入四肢”，说明风寒、湿、血虚是引起臂痛的主要病因。

《医学必得》提出“眩运者，中风之渐也。”提出了应该区分眩晕与中风，两者的病因病机、临床症状的不同及联系。为后世医家在区分眩晕与中风病治疗上奠定了基础。

2 现代医学对CSA病机的研究

针对椎动脉型颈椎病（CSA）发病机制的研究众多，但至今为止未有统一的学说能完全说明椎动脉颈椎病的病机。纵观现代医学对CSA病机的各种研究，目前可归为如下几大类：机械压迫、血管病变、交感神经、体液学说、血液流变学、自身免疫学说等。目前大多数研究CSA的发病机制为以机械压迫理论为主，椎动脉被压迫、刺激后所表现出的临床症状，以该两者因素相互作用及影响。颈椎退行性改变所致的椎体失稳，由此产生炎性病变介质对椎动脉周围神经的刺激是发病的主要原因。王禹增等[3]及郭金明等[4]发现患者动、静脉的动力压缩是CSA的发病基础。范氏等[5]认为CSA的发病机制是血液供应缺乏是CSA引起眩晕症状的主要病因。椎动脉型颈椎病发病机制研究学说主要分为如下几方面。

2.1 机械压迫性学说 椎动脉是椎-基底动脉系统的主干动脉，是供应着大脑枕部、小脑、及脑干主要血源。椎动脉特殊的组织解剖结构决定了其外周的骨质增生性改变，如椎间盘变性、关节突关节增生、钩椎关节增生，均会对椎动脉造成牵扯、压迫、扭曲，这些改变会引起椎动脉痉挛或狭窄，从而产生椎动脉型颈椎病。故有一大部分的CSA的病因病机研究集中在机械压迫理论。机械压迫性学说集中认为，CSA的发病机制是由于颈椎不稳、退行性病变，对椎动脉、颈椎关节囊韧带、椎动脉壁周围的交感神经进行直接刺激、压迫，终而引起反射性椎动脉痉挛，导致椎动脉供血不足。而椎基底动脉供血不足恰恰是导致椎动脉型颈椎病患者出现头晕的主要病因。

当人的颈椎正常生理弯曲发生了改变，关节和小节就可能紊乱，进而对椎动脉产生了刺激、压迫，导致椎动脉的扭曲、痉挛。如寰枕关节和寰枢关节在解剖位置发生了错位，便会挤压到行走其中的椎动脉，引起脑供血不足，产生眩晕等症状。根据何氏通过MRI联合MRA应用分析探讨椎动脉颈椎病机制的试验中，证实了骨性机械压迫学说。王欢等[6]利用受压机制构建出CSA受压动物模型，进而说明了椎动脉受压是CSA发病的重要因素。Nagashima[7]研究显示，椎动脉后方的钩椎关节、小关节及横突孔的骨质增生可压迫椎动脉，并直接造成椎动脉狭窄。

除了颈椎退行性病变因素，血管的弹性减弱也是另一个重要因素。颈椎的旋转、弯曲、向前等活动进一步加速了椎动脉血管的退化。但也有学者持有反对的意见，且认为骨赘的大小与椎动脉缺血引发的临床症状程度不存在必然的联系。华锦明等[8]通过对14具成人尸体C2-C7椎动脉的管径形态、其与周围关系进行解剖研究观察，研究发现横突孔半孔畸形发生率为71.4%，椎动脉位于横突孔内侧者占57.86%。

2.1.1 颈椎失稳 由于颈部软组织痉挛、颈椎不稳等因素，压迫椎动脉或刺激椎动脉四周的交感神经丛，反射性的引起椎-基底动脉系统的血管痉挛，导致供血不足而出现相应临床症状。正如《灵枢·大惑论》所云：“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则到目系急，目系急则目眩以转矣。”脊柱的稳定性主要分为动力性稳定及静力性稳定[9,10]。颈椎退行性病变，包括椎间盘脱水、变形和萎缩,引起纤维环松弛，导致椎体间的不稳，破坏了颈椎的这种动-静态稳定性，对椎动脉造成了卡压和迂曲移位，引起了CSA。各种因素引起的颈椎周围肌肉紧张及破坏，特别是枕后三角软组织病变，对椎动脉牵拉、卡压及无菌性炎症产生，从而引起椎动脉的血供不足，最终导致眩晕等临床症状产生。瞿东滨等研究显示椎动脉周边存在着对其起限制固定作用的骨性以及软组织。而当颈椎不稳或运动时，这些骨性及软组织就可能激惹椎动脉[11]。熊焱昊等[12]应用PACS系统，测量患者X线正位片上颈椎椎体的旋转度，侧位片上椎体半失稳的位移距离。结果显示：CSA患者中，椎体半失稳的有66.7%，位移距离是（0.23±0.18）cm。说明椎体半失稳是椎动脉型颈椎病发病的一个重要因素。徐亮等[13]对42例椎动脉型颈椎病X线进行测量和临床分析，结果显示CSA患者X线表现以颈椎生理弧度变直、颈椎不稳、钩椎关节增生多见。

有学者认为：颈椎椎体不稳定和刺激，可引发无菌性炎症[14]，进而刺激局部的椎动脉，使椎动脉内膜分泌血管内皮素及血管紧张素升高，促使血管平滑肌收缩，椎动脉管腔变细，进而引起椎动脉血供不足，而发生眩晕。杨米雄等[15]通过造模后对椎动脉PI、RI、PSV及病理学检测， 实验发现炎症组有大量的嗜中性粒细胞浸润，肌细胞变性和坏死，说明了炎症介质的释放也是导致椎动脉型颈椎病发病的重要原因之一。Kang等[16]在退变的椎间盘中发现多种IL-6、PGE2、NO、MMP-11等炎症介质。

2.1.2 寰枢关节半脱位或不稳 椎动脉在靠近头颅部分：围绕寰椎侧块，经枕大孔进入颅腔。该段的椎动脉是弯曲最多的，也就是说该段最容易受外界影响而发生变化。当寰枢椎半脱位或不稳定时容易导致对椎动脉的机械性压迫、刺激椎动脉外周交感神经丛，引起椎动脉的狭窄、收缩，造成脑供血不足。近来较多的研究说明寰枢关节位置的改变与椎动脉型颈椎病的颈性眩晕有密切的相关性。刘文波等[17]对70例CSA患者的颈椎张口位及侧位X线片的寰枢间关系进行测量和临床分析后，认为寰枢椎不稳定易致骨性结构对椎动脉的机械牵拉和卡压，影响椎动脉对大脑的血液供应，是CSA的重要发病因素之一。王楚怀等[18]通过临床研究发现寰枢关节紊乱患者60%有颈性眩晕，而其中寰枢关节紊乱占89%，通过治疗寰枢关节紊乱后临床症状大多减轻或消失，认为寰枢关节紊乱很可能是颈性眩晕发生的重要原因。

2.1.3 钩椎关节增生 钩椎关节（Luschka关节）是由第3-7颈椎体上面侧缘的椎体钩与上位椎体的前后唇缘相接而形成的关节，作用为增加椎体间的稳定性，防止椎间盘向侧方突出[19]。当钩椎关节增生突向侧方时会刺激或卡压到椎动脉，引起椎动脉供血不足。郭金明等[20]认为钩突的横向增生可能是CSA的一个重要致病因素。但亦有学者认为钩椎关节的增生程度与CSA发生不存在必然联系。

2.2 交感神经学说 最早提出颈部交感神经学说的是在1926年由Barre和Lieou首先提出。交感神经是支配椎动脉神经组成中的主要成分，其起源大部分是星状神经节，其次颈中神经节和颈中间神经节，它们支配着椎动脉的收缩痉挛活动，使脑部供血量减少，从而产生眩晕。张军等[21]认为CSA发病的主要机制可能在于交感神经受到激惹后，椎动脉发生反射性痉挛，产生持续的缩血管效应，使血流量下降导致。张军等[22]于2015年发表的研究论文体术SPNs（胸髓侧角的交感节前神经元）、NA（去甲肾上腺素）体现交感神经兴奋的指标，实验对40只家兔进行造模后检测实验组和对照组的SPNs放电次数及NA的含量。结果证明了交感神经因素在CSA发病中对椎动脉的供血不足起到重要的调控作用。李敏才等[23]对10具成年尸体进行解剖观察椎动脉横突段周围的神经行程、分支及其分布特点，发现颈交感干的交感神经在椎动脉横突段周围相吻合，并攀附于椎动脉表面。杨玉杰等[24]研究发现颈交感神经刺激是CSA重要的发病原因之一。徐阳平等[25]通过星状神经节阻滞术，观察椎动脉血流速度的变化特点及临床治疗效果，结果显示阻滞星状神经节可明显改善椎动脉的血流速度。

2.3 体液学说

2.3.1 血管内皮素 降钙素基因相关肽内皮素（ET）是一种强烈的、长效的内源性血管收缩多肽，可引起血管痉挛和组织器官功能损伤。ET受体广泛分布于全身各个组织血管的平滑肌和内皮细胞。效应最大ET-1的血管收缩强度是血管紧张素的10倍，主要通过自身分泌，或者以旁分泌形式来收缩血管。冯世庆实验结果显示CSA的血浆ET明显高于正常对照组，治疗后血浆ET水平会出现下降，提出血浆ET与CSA发病有关[26]。伍海昭等[27]对46例CSA患者血浆ET、NO的变化进行了观察，发现CSA的发病期、稳定期ET均有明显的升高，NO明显的降低，作者认为长期的椎动脉痉挛引起椎动脉合成ET增加，释放NO能力降低，使椎动脉收缩。最新的研究显示，组织缺氧、氧化代谢增强、儿茶酚胺水平增高，均可刺激前内皮素原的转录。血管紧张素可促进内皮素的释放。在心脏和血管上有丰富的内皮素受体，内皮素与组织中相应受体结合，激活第二信息c-GMP，继发三磷酸肌醇水平增高，进而诱导细胞内钙离子增高，发挥生物学效应[28]，进而表现出临床症状。

2.3.2 溶血磷脂酸相似磷脂（AP） 溶血磷脂酸相似磷脂（AP），是脑供血不足、缺氧的早期灵敏标志物，AP是脑细胞由于缺血、缺氧导致膜（磷脂）破坏，显著激活磷脂酶所释放的产物[29]。目前AP作为脑缺血及缺氧的早期标志物已被初步应用于临床[30]。李青等[31]进行探讨溶血磷脂酸相似磷脂水平（AP）对颈椎病患者椎-基底动脉供血不足的指示作用实验实验，结果提示AP的测定可能是一种新的、灵敏度更高的椎动脉型颈椎病患者椎-基底动脉供血不足的诊断方法。

2.4 血液流变学 临床上CSA的好发人群为老年人，老年患者血液本身处于浓、粘、凝、聚状态，且往往伴有不同程度高血压、高血脂、脑动脉硬化等，颈椎的退变、周围肌肉的僵硬等因素会进一步加剧了椎-基底动脉的血流量减少，造成脑血液灌注不足。血流减慢又会进一步引起血粘度增高，二者相互影响。金玉盛等[32]分析CSA与血液流变学之间的关系，观察CSA治疗中临床研究、实验研究以及针灸推拿对血液流变学变化的影响，实验提示血液流变学指标的异常与CSA有着密切的联系，可作为临床诊断和疗效评价的客观理论依据。王慧玲等[33]通过选取椎动脉型颈椎病患者106例，观察组在常规治疗基础上联合针灸、推拿治疗，比较和分析两组患者的血液流变学及血流速度情况，以探讨该治疗方法的有效性。实验结果显示CSA在常规治疗干预的同时联合针灸、推拿治疗后可显著改善患者血液流变学及血流速度指标。

2.5 血管自身病变 CSA好发于中老年人，但近年来发现CSA发病率年轻化呈明显上升趋势。究其病因除了上述的机械性压迫、交感神经等因素，血管原发畸形不可忽视。对于老年人这发病群体，考虑该群体的血管具有脆性增高，管壁硬化，血液黏稠度增加，管内附壁血栓增多的特性，椎动脉尤其容易受到外界因素影响，从而发生血流量的改变，引起脑供血不足引发CSA。对于CSA年轻群体的研究发现先天血管畸形存在的因素不可忽略。金龙等[34]在对76例椎动脉型颈椎病行椎动脉血管造影时，发现血管原发病变占总发病率的38%。李龙等[35]在对142例颈椎病患者进行彩色多普勒超声检查时，走形异常15例，管壁内膜面有斑块84例，内径狭窄76例。

3 总结

通过对近10年椎动脉型颈椎病发病机制的文献进行综述，可知：中医对CSA病因病机的认识多样，标准各异，不利于比较和研究。如何统一研究标准是对于临床研究很重要。加大科研力度，构造符合研究CSA发病机制的生物模型。只有这样才能使病机探讨更具科学性、可靠性和准确性。