我国幽门螺杆菌感染防治中面临的问题与对策

胡奕,吕农华

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染是人类最常见的感染之一。我国H.pylori感染率高达55.0%[1]。2015年幽门螺杆菌胃炎京都全球共识指出“无论是否存在消化道症状或者并发症，H.pylori胃炎应该定义为一种感染性(传染性)疾病”，这个观点得到了国际和我国最新H.pylori感染共识的一致认可[2-3]。H.pylori感染后几乎100%都会出现胃黏膜组织学上的炎症，即H.pylori胃炎，其中70%的H.pylori胃炎患者表现为无症状的慢性活动性胃炎，10%的患者存在消化不良症状，15%～20%的患者出现消化性溃疡，1%～3%的患者将发展为胃癌[2, 4]。H.pylori感染不经治疗将终生存在，根除H.pylori可降低胃内炎症水平，改善消化不良症状，治愈消化性溃疡，阻止黏膜病变的进一步发展等[5]。

当前，我国H.pylori感染的防治面临着两大主要问题：①认识不统一；②诊治不规范。本文将基于事实、以循证医学证据为依据，针对当前存在的焦点问题及一些困惑进行阐述与解答，旨在提高广大医生对相关问题的理解与认识。

1 H.pylori是否为致病菌？根除H.pylori是否可以预防胃癌？

自1982年Marshall和Warren教授成功发现H.pylori后，30余年的大量基础、临床研究均已证实H.pylori是胃部疾病(慢性胃炎、消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤及胃癌等)的罪魁祸首[6-8]。早在1994年WHO已将H.pylori列为I类致癌原[9]。90%的非贲门胃癌的病因为H.pylori感染[10]。在感染所致癌症负担中，H.pylori感染高居首位(占35.4%)[11]。因此，H.pylori为致病菌毋庸置疑。

我国的大样本临床研究显示根除H.pylori可显著降低胃癌的发生风险[12-13]。早期胃癌患者ESD术后根除H.pylori可将异时性胃癌的发生风险降低约50%[14]。新近证据表明早期胃癌及年龄>50岁的H.pylori感染者(多伴有严重的胃黏膜萎缩/肠化生)根除H.pylori后依然可获益(胃癌发生风险降低50%或以上)[15]。因此，基于循证医学的证据表明H.pylori感染为胃癌的主要病因，而H.pylori感染是预防胃癌中最重要的可控的危险因素。我国作为胃癌的高发国，根除H.pylori预防胃癌应引起足够重视。

2 H.pylori阳性者是否都需要根除？

鉴于H.pylori胃炎是一种感染性疾病，H.pylori感染后难以自行清除，且H.pylori感染后结局难以预测。因此“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识”提出了“治疗所有H.pylori阳性者，除非有抗衡因素”[2]。与京都共识观点相一致，2018年“美国休士顿幽门螺杆菌感染共识”提出治疗所有活动性H.pylori感染者[16]。

我国所有H.pylori阳性者均应治疗吗?针对此部分的困惑我国H.pylori学组进行了多次的研讨会，基于以下原因考虑明确提出我国现阶段H.pylori根除仍然需要根除指针：①我国是H.pylori高感染地区，感染人口接近8亿；②我国的H.pylori耐药形势严峻，克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星的原发性耐药率分别为28.9%、63.8%及28.0%[17]，均已超警戒线；③参与H.pylori治疗的医生多，治疗难规范。因此，第五次H.pylori共识的根除指征在第四次H.pylori共识的基础上仅修改了一条，即将原来“个人要求治疗”改为“证实有H.pylori感染”[3, 18]。这一条修改遵循的是世界胃肠病组织指南推荐的“被动治疗”策略：“治疗所有H.pylori阳性者，如无意治疗就不要检测”。即已经检测为H.pylori阳性者，如无抗衡因素，也应给予H.pylori根除治疗。

3 我国是否要全民筛查H.pylori？

马五共识执笔者Peter教授在NEnglJMed杂志发表述评明确提出根除H.pylori是预防胃癌最有效的方法[10]，Helicobacter主编Graham教授同样指出根除H.pylori消灭胃癌，势在必行，刻不容缓[19]。当前，日本、韩国两个胃癌高发国已经制定了根除H.pylori预防胃癌的策略。2013年，日本国家医疗保险机构批准了“H.pylori胃炎”作为根除指征，这就意味着H.pylori感染者均有指征根除[20]。针对12～20岁人群采取搜寻策略去发现H.pylori感染者，>20岁人群采取筛查策略去发现胃癌高风险者。此外，针对胃癌高风险者进行随访及监控。通过此策略的实施，日本2050年的预期H.pylori感染率将降至5%[21]。

我国是否要全民筛查H.pylori？与邻国相比，我国目前存在以下不足：①H.pylori感染人口基数大；②儿童及青少年中感染率较高[22]；③缺乏大样本、多中心的H.pylori再感染研究，H.pylori再感染风险未知；④H.pylori常规治疗方案根除率低[23]。因此，我国采取全面H.pylori筛查和治疗策略目前时机尚不成熟。结果我国国情，我国现阶段主要采取在胃癌高发区和胃癌高危人群中实行H.pylori“筛查和治疗”策略。

4 根除H.pylori是否会带来负面影响？

有学者担心根除H.pylori带来的负面影响，如胃食管反流病(GERD)、食管癌、肥胖、哮喘增加、肠道菌群紊乱等。研究表明，亚洲国家H.pylori感染率下降与GERD发病率增加呈负相关，而西方国家根除H.pylori却不增加GERD发生风险[24-25]。导致结果差异的原因主要为根除H.pylori后GERD风险增加与胃体胃炎的类型相关。从权衡利弊的角度出发，对于胃癌表型的胃炎患者根除H.pylori后GERD发生的风险增加，但不根除H.pylori胃癌的发生风险增加，两害相权取其轻，应该根除H.pylori。研究表明H.pylori与食管腺癌的发生呈负相关，但因果关系不明确[26]。新近研究更是表明根除H.pylori后食管腺癌的发生率低[27]。而H.pylori与肥胖的关系各项研究的结果也不一致[28-30]。之前的研究发现H.pylori与哮喘存在弱的负相关关系，且难以证实两者的因果关系[4]。新近的研究则提出H.pylori感染不保护嗜酸性细胞性食管炎的发生，对H.pylori感染保护过敏性疾病发生的作用提出了质疑[31]。H.pylori根除方案中抗生素及PPI的使用可短期改变肠道菌群，但其长期影响如何仍不清楚[3]。因此，在现有的循证医学证据不充分时，可不考虑根除H.pylori的负面影响。

5 如何提高H.pylori根除率？

我国H.pylori学组先后于2014年及2017年对全国100余家医院的临床医师进行了H.pylori相关知识的调查。2014年的调查结果显示：①耐药率高的抗生素仍被广泛应用；②共识推荐的铋剂四联方案应用率低；③标准三联依然是基层医院的主流H.pylori根除方案。为此中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组在全国各类学术会议上进行H.pylori共识的宣讲，并组织专家在全国各地市/各级医院进行H.pylori共识的解读和相关知识的宣教。2017年的调查结果显示我国共识推荐的铋剂四联方案临床应用有显著增加。但耐药抗生素的使用频率依然较高，治疗失败后反复治疗的比例也高，治疗不规范的现象依然严重。

临床实践中如何选择H.pylori根除方案？我国第五次H.pylori共识共推荐了7种铋剂四联方案，即铋剂+PPI+两种抗生素。铋剂具有不耐药、安全性高，且可额外增加H.pylori耐药菌株30%～40%的根除率等优势[32]。提高H.pylori的根除率的关键在首次根除方案的选择，要尽量选择敏感抗生素的组合(如阿莫西林+呋喃唑酮，四环素+呋喃唑酮，阿莫西林+四环素)，避免选择耐药率高的抗生素。我国目前H.pylori的耐药现状是：克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星的耐药率均很高，选择这三种抗生素时需进行药敏试验；阿莫西林、呋喃唑酮及四环素的耐药率仍很低，是根除方案中的首选抗生素。根除治疗分为初次治疗和失败后的补救治疗。第五次共识指出，含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案，可作为补救治疗的备选方案。因此，初次治疗可选择6种方案(不选含左氧氟沙星方案)，补救治疗应参考之前的用过的方案，避免重复原方案。疗程推荐为10 d或14 d，如当地某些方案10 d疗程的根除率接近或达到90%，则仍可选择10 d疗程，否则尽可能将疗程延长至14 d，以期获得更高的根除率。PPI 在根除H.pylori治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH值从而增强抗菌药物的作用。因此，根除方案中选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高H.pylori根除率。

综上，针对当前我国H.pylori感染防治中存在的问题，我们应该以循证医学为依据，充分认识到H.pylori感染造成的危害以及根除H.pylori的获益。不要再纠结是否要根除H.pylori，而应该以国内外最新共识为准则，规范H.pylori的诊断和治疗，提高首次H.pylori的根除率，造福患者。