新医保支付方式改革对病案管理的影响探讨

吴锡炼，梁春玲

（1.东莞市东城医院，广东东莞 523007；2.中山大学附属第三医院，广东广州 510630）

在全国医疗保障工作会议召开以后，提出了对医保进行深化改革，推动科学、合理分配医疗资源，这也是现阶段医保工作的重点内容之一[1]。医保改革给医院内部改革指明了方向，对提升医疗服务积极性、质量、参保人待遇有着重要影响以及作用。其中，对医院病案管理工作影响较大的就是新医保支付方式的改革，例如实行了按病种分值付费，近年来得到积极探索和不断地完善，相继在广东中山、安徽芜湖、江西南昌、江苏宿迁等地区得到大力推广及应用。

1 新医保支付方式改革对病案管理的影响分析

首先，按病种分值付费的实行，让医院的医保管理人员需要认真分析病种组病人的费用，然后和本市同级别医疗单位、医保指标进行对比，找到其中的差距，站在病种医疗费用的角度出发，研究应得到管控的费用项目。医保办通过分析典型个案病人的费用，可以采取下基层、临床宣教的方法，助力临床科室了解测算病种指标的方法、控制病种费用的重要项目，进一步提升临床科室控制费用的自主性[2]。

其次，新制度的实施促使临床科室建立了专项小组，依据支付定额指标再一次核查确认了临床路径；麻醉科室需要再次梳理麻醉路径，同时还要充分考虑到不同手术方式产生的不同费用，明确划分有关科室的职责，协同做好临床路径，合力控制病种组费用。

最后，针对病种组的费用标准而言，其建立、分组以及确认工作都需要以病案资料为重要依据，基于此，病案的真实性、可靠性严重影响着费用标准、疾病分组的科学性、合理性。现阶段，多数医院的病案管理工作存在较多的不足，如尚未完全统一医院内部的疾病编码、有些医务人员忽视精准书写诊断名称。在实行病种组付费方法以后，医院必须对其疾病编码做出规范确定，然后采取培训教育等手段，着重凸显出规范书写病历档案、疾病诊断和编码的重要性，进一步提升了疾病编码的准确性、完善性，防止由于编码不全引起的额外医保费用损失。

2 新医保支付方式改革后强化病案管理工作的措施

2.1 对疾病诊断、手术操作的分类标准进行统一 在编码的时候要严格遵守国际疾病分类ICD-10字典库、手术操作分类及对应代码字典库，全面贯彻落实卫生行政部门下发的最新疾病分类、手术操作字典库，保证实际行动和相关规则具备高度一致性，更加顺畅地进行衔接。仔细研究旧版字典库和最新字典库存在的不同之处，同时做好同步更新工作，保证医院内部的各个字典库具备一致性。

2.2 严格遵守病历管理规定书写病历 在病历管理规定的约束下，认真及时书写病历，特别重视病案首页的主要诊断名称是否正确，由于按病种分值付费是结合主要诊断ICD-10编码及诊治方法作为依据进行病种分值的制定，根据医疗单位的分值总数进行付费[3]。基于此，病历的书写质量会给医保付费造成严重影响，这就需要医院制定明确的规章制度，严格要求医务人员正确书写病案信息，正确选取并书写首页的诊断名称、手术名称。对和病历管理有关的规定进行不断健全完善，保证出院病历可以及时送回病案室，在第一时间把病案的首页信息录入到医疗保险信息网络系统。

2.3 强化病案首页数据管理，保证首页数据的质量 主治医师还应负责病案首页的质量，在院内建立起上下级责任体系，指导和监管下级医师的病案填写质量；制定相关的奖惩制度，保障病案首页的数据填写质量，对于经常填写错误的医师给予适当惩罚；积极开展宣传教育活动，使全体医务人员充分认识到病案管理工作的重要性，树立严格填写意识，确保其内容准确性、客观性。

2.4 强化病案信息化建设水平 已出院的患者其病案首页信息要及时录入到医保系统内，医疗单位需要建立完善的病案管理系统、电子病历系统，进一步推动做好和医保信息系统的衔接工作，确保数据传送质量，规范信息上传行为。推动医院标准化管理以及医院信息系统的建设工作，例如在信息系统方面，逐步建设病种组费用管理软件，在很大程度上有利于提升管理效率。

3 结束语

综上所述，在新时代背景下，医疗单位要积极顺应医保政策变化，及时制定应对措施，做好病案管理质量管控工作，保障新医保支付方式可以在医院内顺利开展。