医院病案管理在DRGs实施中的影响因素分析及对策

梁一霞

（佛山市第一人民医院，广东佛山 528000）

DRGs是指将住院患者分组和归类的一种方法，该方法主要是以患者病历作为基础，根据病历首页的具体内容，包括患者姓名、性别、住院时间、年龄、手术操作、主要、次要诊断等，根据ICD的手术操作编码以及疾病诊断编码，将医疗资源使用情况以及临床特点相似的患者归类在一起，从而确定患者费用支付标准[1]。DRGs是否能够顺利实施，关键在于医院的病案管理水平，病案管理是贯穿患者与医护人员的一个重要链接，也是规范医护人员行为的重要措施[2]。鉴于上述研究背景，本文对影响我国病案管理的因素进行深入的分析，并提出了一系列针对性的应对对策。

1 建立健全病案管理信息系统

目前，我国医院信息管理系统不统一、不健全，各级医院的病案信息管理系统残次不齐，虽然我国医疗科技取得了比较大的发展，但医院病案信息系统的数字化程度仍得不到较好改观[3]。所以，需要充分利用现代化信息技术，密切关注有关最新的发展动向，及时对手术操作、疾病编码数据库进行改进，提高字典库的规范性，保持与国际标准一致，促进我国病案管理信息系统发展，提高医院的竞争实力以及现代化管理水平。

2 规范病案首页质量

DRGs的关键前提是病案首页信息，而主要手术、主要诊断是分组的基础，对DRGs的分组结果会产生直接影响。就目前我国医院DRGs的填写情况来讲，病历书写不规范，未遵循主要手术、主要诊断的原则进行首页填写，存在主次不分、错填、漏填、名称不规范等现象，对DRGs的分组情况造成了直接影响[4]。编码不规范、模糊的原因与长期性职业倦怠、人员有限、工作量大等有着极为密切的联系，明显降低了编码的细致度和准确性。

3 提高病案管理人员专业能力、综合素质

DRGs要求需要严格遵循ICD编码原则对手术以及疾病等进行规范编码，全面把关病历书写质量，因此病案管理人员需详细、全面了解诊疗信息，并可对ICD-9、ICD-10手术操作编码做出准确翻译，提升DRGs管理质量。当前我国病案管理普遍存在业务能力低下、编码人员不合理等情况，部分病案管理人员甚至是半路由其他行业转行而来，极度缺乏DRGs知识。因此医院需要不断壮大病案管理队伍，增强病案管理人员对病历管理的了解与认识，切实提高病案管理人员的专业能力、综合素质。一个合格的编码员应该有扎实的计算机操作能力、正确审阅档案、具有丰富的临床经验，同时意识到信息化时代对病案管理人员的新要求，主动、积极的学习计算机新技术、新知识、病案管理等，正确选择患者出院时的主要诊断，防止由于编码不当而引发DRGs分组错误[5]。

4 强化档案管理工作

医院领导对档案管理的重视程度关系到DRGs能否顺利实施，医院的相关领导者应有前瞻性意识，为迎合现代信息化发展的要求，通过对病案管理理念及时进行改进。由于目前我国病案管理中，大部分医院领导者主观认为病案管理工作无任何技术含量，仅仅是机械、简单的重复性劳动，忽略了病案在管理、教学、科研、医疗等多方面的价值。因此医院领导者应通过宣传部门、年会、例会等加强对病案信息管理工作的宣传，引起医技科室、病案管理者、医院管理者、医护人员的高度重视与关注。其次医院领导者应对DRGs给予重视，并进行可行性论证分析，才能确保医院有良好的信息化软件、硬件支持。

5 加强DRGs监督管理，统一标准

虽然DRGs为临床提供便利，但也存在不少问题，譬如，分解住院和医院升级诊断等。所以，医院的卫生管理部门应建立健全医院管理监督机构，最大限度避免发生违规行为，才能有效监控医院的医疗行为和医疗质量，同时定制相应的管理力度、宣传统一、完善医院的病案信息管理系统。DRGs付费的基本方式是病案首页信息，其病历中的手术操作编码、疾病诊断等与医保费用的支付情况有着极为密切的联系，因此需要统一全国范围内的手术操作名称以及诊断名称，统一疾病分类体系。

6 健全医护人员与病案管理人员的反馈机制

DRGs分组情况直接受病案首页填写质量的影响，病案管理人员在复核病历过程中，若发现任何问题，都应该及时与相关的临床医护人员取得联系，及时总结分析所出现的问题，并将具体情况有效地反馈给医护人员，这可以有效地降低病历缺陷发生率，提升病案的数据质量。编码人员如果不能准确把握临床知识时，应及时与临床医护人员取得联系，积极解决问题。其次编码人员应定期组织学习，提高自身工作能力，丰富理论知识，医护人员与病案管理人员需要通过相互努力配合，不断完善反馈和交流机制。实施DRGs的总要目的是为了控制医院诊疗成本、遏制医疗费用过度增高、节省医疗资源等，更加科学、客观的评价医护人员的考核成绩，提高病案管理水平以及服务质量，使其更好地服务于临床。

7 结语

随着社会经济的不断发展，病案功能不断扩大，病历资料的使用率也有了明显提高，DRGs在病案管理工作中具有重要价值，DRGs能否顺利实施，受到多种因素的影响，其中病案信息管理水平是最核心的影响因素，因此医院病案管理人员应高度重视对病案首页的管理工作，提高DRGs分组的准确性和完善付费标准，推动我国病案管理工作发展。