持续血小板减少对ICU脓毒症患者机械通气时间和死亡的影响▲

赖军华 刘 欢 曾超凤 李 霞 韦秋行 蒋雄莉 陆 钰 廖 碧 邬庆莲 莫小源 罗 静 陈 懂

(广西柳州市工人医院重症医学科，柳州市 545007，电子邮箱：376703653@qq.com)

严重脓毒症可导致人体器官急剧衰竭，是危重症患者死亡的主要原因[1]。由于多数ICU的患者存在有创操作、免疫系统低下、抗生素耐药等因素，所以ICU中脓毒症患者的比例明显高于普通病房[2]。呼吸衰竭是脓毒症患者终末器官损害的常见表现，其发病率和死亡率高，并且相关的治疗费用很高[3]。导致ICU脓毒症患者死亡的危险因素较多，如脓毒症发生时的炎症反应可影响微循环以及血小板水平，有研究显示，外周血血小板持续减少可以预测急性脏器循环衰竭导致的恶性死亡事件[4]。本研究分析93例ICU脓毒症患者中持续血小板减少者的持续机械通气时间以及死亡率，为临床应用相关药物治疗持续血小板减少的ICU脓毒症提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2018年6月我院ICU收治的93例脓毒症患者为研究对象。纳入标准：根据《脓毒症与感染性休克治疗国际指南》[5]推荐，以序贯器官衰竭评分判断为脓毒症器官衰竭者。 排除标准：(1)妊娠者或者处于哺乳期者；(2)曾进行影响血小板功能相关手术者(如器官移植等)；(3)入院前曾长期服用阿司匹林等抗血小板药物者；(4)患有血液疾病者；(5)近期有活动性出血者。其中男性50例、女性43例，年龄27～66(41.5±3.41)岁。

1.2 方法 对所有患者进行鉴别分类，统计血小板减少症发生率，并将发生血小板减少症患者作为观察组，未发生血小板减少症患者作为对照组。进一步将观察组患者分为轻度、中度以及重度血小板减少症组。血小板减少症判断标准[6]：外周血血小板计数≤10×109/L，并根据血小板减少程度分为轻度(6～10)×109/L、中度(3～<6)×109/L、重度(2～<3)×109/L、极重度<2×109/L。比较对照组、不同程度血小板持续减少患者的机械通气时间以及随访28 d的死亡率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，经方差齐性检验，不符合方差齐性的指标多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Nemenyi法。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组间的机械通气时间比较 93例患者共检出血小板减少症患者53例，其中轻度21例，中度19例，重度13例，血小板减少症发生率为56.98%(53/93)。对照组、不同程度血小板减少症患者机械通气时间差异有统计学意义(P<0.05)，各组血小板减少症组患者机械通气时间均长于对照组(P<0.05)，轻度、中度、重度血小板减少症患者的机械通气时间依次延长(P<0.05)。见表1。

表1 各组间的机械通气时间比较(x±s，h)

注：与对照组比较，aP<0.05；与轻度血小板减少症组比较，bP<0.05；与中度血小板减少症组比较，cP<0.05。

2.2 两组间死亡率对比 随访28 d，观察组患者死亡8例，死亡率为15.1%(8/53)，对照组无患者死亡，经校正χ2检验，观察组患者死亡率高于对照组(χ2=4.826，P=0.028)。

3 讨 论

脓毒症是一种严重威胁患者生命的器官功能障碍性疾病，由宿主对感染的反应失调引起，其特征是器官中嗜中性粒细胞过度浸润[7]。脓毒症患者调节中性粒细胞活化和迁移的机制尚不完全清楚，但越来越多的证据表明血小板积极参与中性粒细胞和内皮的活化，并在中性粒细胞介导的器官损伤中发挥重要作用[8-11]。血小板除在止血过程中起关键作用外，还可以通过促炎性介质释放以及与中性粒细胞和血管内皮细胞相互作用来调节免疫反应，这有助于增强中性粒细胞的迁移、微血管通透性和器官损害[8-14]。血小板减少症是由血小板消耗增加，血小板生成减少或两者结合引起的。在脓毒症患者中，血小板活化以及对嗜中性粒细胞和内皮的黏附增加[15-16]，但脓毒症急性期仍保持血小板生成活性[17]。此外，凝血酶是一种有效的血小板激动剂，脓毒症性凝血病中过多的凝血酶形成和其他血小板活化可引起广泛的微血管血栓并导致血小板消耗[18]，且多项研究证实脓毒症患者的血小板减少症与凝血紊乱有关[19-21]。以上表明，血小板与其他免疫细胞的黏附或血栓形成而导致血小板消耗增加可能是脓毒症患者血小板减少的主要机制[22-23]。

血小板减少症是脓毒症中最严重、最常见的并发症之一，超过50%的脓毒症患者血小板计数持续降低[22，24-25]。本研究中93例脓毒症患者血小板减少症53例(56.98%)，与上述研究结果相似。研究表明，血小板减少症是危重症患者死亡率的预测指标[26-27]。研究显示，并发血小板减少症的脓毒症患者的死亡风险是无血小板减少症患者的1.4～2.1倍[22，24]，并且血小板减少的程度与不良预后有关[28]。血小板减少症反映了凝血系统功能障碍的严重程度，是ICU中评估器官功能障碍的一项指标[29]。脓毒症患者并发血小板减少症已被确定为预测病情严重程度和死亡的指标[18，30]。本研究结果显示，并发血小板持续减少的脓毒血症患者机械通气时间均长于对照组(均P<0.05)，轻度、中度、重度血小板减少症患者机械通气时间依次延长(均P<0.05)。这提示，患者的生理状态越差，所需机械通气时间越长，死亡率可能越高，预后不良。

综上所述，血小板减少可增加脓毒症患者的机械通气时间，血小板减少症对脓毒症患者的预后有一定的预测价值，可作为一种简易的细胞标记物。后续需要纳入更多的样本量，进一步对脓毒症患者血小板减少症的治疗进行更深入的研究。