分阶段转变护理对糖尿病肾病透析患者液体摄入依从性的影响

刘 娥

(广西中医药大学第一附属医院肾病科，南宁市 530023，电子邮箱：liue3687@163.com)

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，随着我国糖尿病患病率的增加，其发生率也逐年增加，目前已成为引起终末期肾病的第二大疾病[1]。糖尿病肾病的发病机制复杂，一旦发展到终末期肾病，将增加治疗难度，严重威胁患者的生命健康。血液透析是治疗终末期肾衰竭的方法之一，其中以维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)为主，可以有效改善临床症状，延长患者的生存期[2]。但目前接受MHD治疗的终末期肾衰竭患者仍有较高的病死率，有研究显示，我国接受MHD治疗的终末期肾衰竭患者1年内病死率高达25.0%[3]，如何提高患者生存率是临床急需解决的问题。既往临床研究显示[4]，行MHD治疗的终末期肾衰竭患者疗效不佳与透析期间出现低血压及液体摄入量密切相关，而患者对液体摄入治疗的执行力，即液体摄入依从性与低血压等并发症的发生有很大的关系，而且在治疗过程中患者心理情绪波动较大，这在一定程度上影响了液体摄入依从性[5]。因此，在MHD治疗过程中对患者进行护理干预，提高患者液体摄入依从性也是提高MHD疗效的关键。本研究探讨分阶段转变护理对行透析治疗的糖尿病肾病患者液体摄入依从性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年2月至2015年10月我院收治的50例糖尿病肾病患者作为研究对象，纳入标准：(1)均满足糖尿病肾病的临床诊断标准[6]；(2)具有MHD治疗指征，接受MHD治疗时间≥6个月；(3)均无意识障碍及精神类疾病；(4)可独立完成治疗过程中需要配合的相关事项及问卷调查；(5)自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有恶性肿瘤或其他肾脏疾病患者；(2)合并有心脑血管疾病、肝肾肺等严重疾病患者；(3)无法正常配合各项护理操作患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组25例，对照组男14例，女11例，年龄(53.17±9.45)岁，糖尿病病程(13.62±4.13)年，接受MHD治疗时间(2.48±0.56)年，受教育年限(8.34±3.36)年；观察组男13例，女12例，年龄为(53.65±9.38)岁，糖尿病病程(13.46±3.97)年，接受MHD治疗时间(2.51±0.62)年，受教育年限(8.27±3.38)年，两组患者的性别、年龄、病程、治疗时间及文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院内伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均给予透析常规护理干预，包括根据患者体重、血压等指标设定合理的超滤量，给予日常生活指导和心理疏导等。观察组患者在此基础上给予分阶段转变护理，具体方法如下。

1.2.1 心理护理及健康知识讲解：由责任护士定期与患者进行交流，在交流过程中针对患者不良情绪进行个性化疏导，了解影响因素并积极开导，鼓励患者建立良好的心理情绪；同时讲解疾病和MHD治疗的相关知识，增加患者对疾病及相关治疗知识的了解；强调液体摄入控制不当的危害，提高患者对液体摄入的重视。每次交流时间在15 min以上。

1.2.2 阶段评估及护理措施：与患者进行沟通，掌握患者目前的液体摄入情况及自身对液体摄入控制的重视度，了解患者对液体摄入与低血压、心力衰竭等并发症之间关系的认识，了解患者改变行为的支持因素，评估患者目前的行为阶段，便于分阶段转变护理工作的开展。(1)无打算阶段护理：该阶段患者由于自身认识不足，在护理过程中应认真向其讲解液体摄入相关知识，让患者认识到合理液体摄入的重要性，可采用集中授课及案例讲解等方式进行宣教，促进患者行为的改变。(2)打算阶段护理：该阶段患者已认识到改变液体摄入的重要性，但由于种种原因仍未采取行动，可帮助患者掌握改变行为的技巧和方法，并建立良好的家庭及社会支持系统，激发患者改变行为的意志。针对部分主动依从性较好的患者，可进行个别指导支持，鼓励患者改变行为，同时积极解答患者的疑惑，从而促进患者行为改变，减少外界因素对改变的影响。(3)准备阶段护理：该阶段患者已有改变行为的意识，可召开液体摄入座谈会，邀请患者及家属参加，每次时间控制在30 min左右，同时邀请液体摄入控制较好的患者分享经验，促进患者行为改变。同时，护士在护理过程中可通过影视、图片等方法直观讲解液体摄入控制的技巧，并建立档案记录患者的改变情况，通过短信、微信等网络交流平台与患者进行交流，并鼓励患者配合治疗。(4)行动阶段及维持阶段：鼓励该阶段患者继续保持良好的液体摄入行为，并定期对其进行评估，确保患者一直保持良好的行为习惯。

1.2.3 饮食护理：根据患者年龄和病情等计算其每日所需的总热量，每日摄入热量=[1 000+年龄×(80-100)]卡路里。根据计算结果指导患者饮食，如适当补充维生素A、B1、B12、C等，并严格限制钠盐的摄入量。每日碳水化合物的摄入量应占总热量的55%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪与油占25%～30%。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者护理前后的汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[7]评分，其中HAMA共14个项目，每个项目计0～4分，总分≥14分表示存在焦虑，HAMD共21个项目，每个项目以0～4分计分，总分≥20分表示存在抑郁；(2)采用饮食液体摄入不依从问卷[8]评价患者液体摄入的依从性，量表填写均在护士指导下完成，分为完全依从、基本依从、部分依从、很少依从及完全不依从5项，依从性率=(完全依从+基本依从)例数/总例数×100%；(3)比较两组患者高血压、低血压、肌肉痉挛及心力衰竭等并发症的发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者HAMD和HAMA评分比较 两组患者干预前HAMD和HAMA评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者HAMD及HAMA评分均低于干预前及对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后HAMD和HAMA评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者的液体摄入依从性比较 观察组患者的液体摄入依从率为92.00%，高于对照组的 68.00%(χ2=4.502，P=0.032)。见表2。

表2 两组患者的液体摄入依从性比较[n(%)]

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组患者的高血压、低血压、肌肉痉挛及心力衰竭等并发症总发生率为8.00%，低于对照组的28.00%(χ2=9.920，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

随着生活水平的提高及饮食结构的改善，糖尿病的患病率也逐年增加，而糖尿病的各种并发症也随之增多，其中糖尿病肾病已成为各种肾小球肾炎后第二大引起终末期肾病的疾病。MHD是目前终末期肾病的主要治疗方法，临床研究已证实良好的MHD需要严格控制饮食及液体的摄入，这使患者的生活习惯发生重大改变[9]。同时部分患者因对长期透析治疗产生焦虑、抑郁等心理情绪，对治疗产生消极心理，从而影响饮食及液体摄入控制的执行力，从而影响MHD治疗效果。研究显示，目前我国接受MHD治疗的终末期肾衰竭患者病死率高达25.0%[10]，而我国接受MHD治疗的患者仅有15.0%能按照医师要求合理控制液体摄入[11]，液体摄入控制不佳时可造成透析间期体重增长的增加，当透析间期体重增加超过干体重6.0%～7.0%时，会造成透析治疗超滤过快，进而引起全身血流循环量不足，诱发低血压[12]。同时还可引起心脏负荷增加，心室病理性增厚，引起水钠潴留，导致心力衰竭，增加病死率。因此，提高患者液体摄入的依从性是提高MHD治疗效果的关键。

接受MHD治疗的糖尿病肾病患者中，根据自身液体摄入控制情况可分为：无打算阶段、打算阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段，大多数患者处于前三个阶段[13]。前三个阶段患者的心理状态可依次分为：(1)未考虑过要改变自身原有的液体摄入习惯，对MHD治疗的认识及重视度较差；(2)已经认识到自身液体摄入行为可能带来的后果，但由于需要改变生活习惯等因素，目前仍处于矛盾阶段[14]；(3)已经开始在改变，但改变缺乏持续性，仅零散间断性的改变，无法达到减少疾病风险的目的。从准备到行为改变是一个比较难适应的心理过程，需要患者有较高的意识及相关的支持，包括家庭支持、社会支持、自身意志及医护支持等。这些需要医护人员对患者及其家属进行全面的宣教，但目前临床上对MHD患者的宣教干预大多仅停留在健康知识讲解阶段，其干预效果不佳[15]。分阶段转变护理是通过对不同行为阶段患者采取针对性的护理措施，可有效促进患者向下一个行为阶段的转变。本研究对处于前三个阶段的患者进行健康知识讲解及心理护理，改善患者的负面情绪，让其认识到液体摄入控制的重要性，进而促进其行为改变，提高其液体摄入控制的依从性，鼓励处于行动及维持阶段的患者继续保持良好的液体摄入行为，同时对患者进行日常生活指导，帮助其改变饮食结构，减少钠盐的摄入量，结果显示观察组患者HAMD和HAMA评分低于对照组，依从性高于对照组(P<0.05)，与相关研究结果相似[16]，且观察组患者并发症总发生率低于对照组(P<0.05)；提示分阶段转变护理干预不仅可以促进患者液体摄入行为的改变，还可避免体重增加过多而引起的低血压、心力衰竭等并发症。

综上所述，分阶段转变护理可提高糖尿病肾病血液透析患者液体摄入的依从性，改善患者抑郁、焦虑等负面情绪，同时较好地预防低血压、肌肉痉挛等并发症的发生，是一种高效的护理方案，值得在临床推广。