改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折的效果

(湖北医药学院附属太和医院关节骨科，湖北省十堰市 442000，电子邮箱：stone-lot@sina.com.cn)

胫骨平台骨折是下肢关节骨常见的骨折类型之一，属于关节内骨折，因膝关节解剖结构复杂，且平台骨折多由高能量损伤导致，常伴有不同程度的软组织损伤，故其治疗面临较大的挑战。目前临床上针对不同的胫骨平台骨折采用不同的手术入路治疗，包括标准前外侧入路、后内侧入路、内外侧联合入路、后外侧倒“L”入路、后内后外联合入路等，对于Schatzker分型为Ⅰ～Ⅲ型骨折多可采用单一入路手术治疗，而对于复杂的Ⅳ～Ⅵ型骨折多采用内外侧联合入路治疗[1]。但是对于同时波及外侧柱及后柱的劈裂塌陷骨折，传统的前外侧入路和倒“L”入路均不能同时有效处理后外侧平台骨折，且后者对腘血管和神经的损伤较大，而因皮肤切口问题，联合入路也不适用，疗效存在一定争议[2]。本研究采用经改良的扩大外侧切口入路手术治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年12月至2017年12月我科收治的38例闭合性胫骨平台骨折患者，其中男25例，女13例，年龄(47.3±1.8)岁，受伤后至手术时间5～8(6.9±1.6)d；受伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤13例，其他5例；Schatzker分型[3]：Ⅱ型27例、Ⅲ型11例；按“三柱理论”分型[4]，均为双柱骨折，同时波及外侧柱和后柱；合并脑外伤3例，闭合性脏器损伤1例，其他部位多发骨折4例；合并半月板损伤15例，韧带损伤10例。排除开放性骨折、陈旧性骨折、合并严重心肺功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前完善膝关节正侧位X线片及CT三维重建扫描，确定骨折类型和移位程度，给予下肢长腿支具临时固定、脱水、消肿、抗凝等对症治疗。根据膝关节软组织肿胀恢复情况选择手术时机。

1.2.2 手术方法：所有患者均采用腰硬联合麻醉，选择健侧卧漂浮体位，均采用后外侧扩大切口入路，切口起至腘窝横纹内侧横向外侧，经腓骨头上方弧向前下至胫骨结节旁，长约12～15 cm。切开深筋膜后，仔细游离皮瓣，保护髂胫束止点，先沿胫骨嵴钝性剥离胫前肌，显露平台外侧柱，常规探查半月板并修复，撬拨复位、克氏针临时固定，根据平台塌陷程度行自体髂骨移植填充，术中透视见平台高度恢复后，安置胫骨近端外侧锁定钢板。然后仔细游离股二头肌肌腱内侧脂肪组织，在其中找到腓总神经并同股二头肌腱一起向外侧牵拉，钝性分离腓肠肌外侧头的外缘并向内侧牵拉，仔细钝性分离并保护腘血管的胫前动脉分支。打开关节囊即可显露股骨后外侧髁和胫骨平台后外侧柱，顶棒协助复位后，安置“T”形解剖钢板支撑平台后柱骨块。术中透视见骨块复位，平台高度和关节间隙恢复正常。术中行侧方应力试验检查侧副韧带稳定性，若稳定性差则联合一期修复。切口留置橡胶引流管，逐层闭合。

1.2.3 术后康复：术后预防性使用抗生素3 d，术后48 h后拔除引流管。术后48 h内主要行股四头肌等长收缩锻炼，48 h后开始行膝关节持续被动移动功能锻炼，术后6～8周开始行膝关节部分负重锻炼，12周后行完全负重锻炼。合并韧带损伤者术后需长腿石膏固定2周，功能锻炼时间相应推后2周。

1.3 术后随访与观察指标 所有患者分别于术后1、3、6、9、12个月返院复查膝关节X线片，了解骨折愈合和功能恢复程度，根据骨折临床愈合标准[5]记录骨折临床愈合时间。术后12个月测量患侧和健侧膝关节后倾角和内翻角，采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分系统[6]对膝关节功能进行评分，总分为100分，HSS评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为(108.2±7.8)min；术中出血(140.3±15.8)ml，骨折临床愈合时间为(16.2±2.1)周，所有患者伤口均一期愈合，无伤口延迟愈合及感染发生。术后12个月患者患侧和健侧膝关节后倾角及内翻角比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。术后12月患者膝关节活动度为(121.5±7.9)°，患者HSS膝关节功能评分为优26例(68.4%)、良10例(26.3%)、中2例(5.3%)，优良率为94.7%(36/38)。

表1 术后12个月患者患侧和健侧膝关节内翻角及后倾角比较(x±s)

3 讨 论

胫骨平台由骨质坚硬的内侧平台和外侧平台构成，解剖学上呈外高内低、前高后低的特点，同时因膝关节受伤机制多来自外翻暴力，因此外侧平台的骨折更为多见，合并内髁骨折时，内侧平台骨块多完整。Schatzker分型是基于骨折的X线检查，可以直观地显示骨折发生在外髁或者双髁，从而判断骨折的严重程度，但是由于X线检查对骨折内部成像有限，因此罗从风等提出了基于CT扫描的“三柱理论”[4]，即在膝关节横断面上，以胫骨嵴中点为中心，前达胫骨结节前缘、外达腓骨头前缘、内达胫骨后内侧嵴，将平台划分为外侧柱、内侧柱和后柱三部分，相应的骨折分型为单纯单柱骨折、双柱骨折和三柱骨折。“三柱理论”的提出明显降低了冠状面后侧平台骨折的漏诊率，有助于手术方式和临床整体治疗方案的选择。

因膝关节在下肢关节负重和运动活动中承担着极大的负荷，因此平台骨折的治疗面临着诸多挑战[7]，目前手术仍是治疗胫骨平台骨折的主要方法。手术治疗胫骨平台骨折的前提是良好的软组织，同时术中也需注意对软组织的保护，因为平台骨折的类型和程度多样，因此选择合适的术式对手术的成功极其重要。合适的手术入路应同时满足对术野的显露和软组织的保护。传统的前外侧入路主要适用于单纯的外侧柱骨折和合并无移位的内侧柱骨折，其主要优势在于可以充分直观地显露骨折端并固定[8]；内外侧联合入路主要适用于波及内侧柱和外侧柱的双柱骨折，尤其适用于来自冠状面的内侧柱骨折者。有研究表明内外侧联合入路可以明显降低平台关节面的二次塌陷[9]；对于骨折主要波及内侧柱、后柱或外侧柱、后柱者，传统的内侧和外侧入路均不能有效处理骨折，常可采用后正中入路、后内侧入路、后侧倒“L”形入路等[10]，其中倒“L”形入路对于后侧平台的显露具有明显优势，但其对腘血管和神经损伤的风险较大；对于复杂的三柱骨折而言，必须联合内外、前后入路，此类骨折因粉碎、移位程度高，且多伴有严重的软组织损伤，手术创伤亦大，故伤口并发症和预后存在较大的不确定性[11]。

胫骨平台后外侧柱骨折的手术治疗是目前研究的热点，同时也存在较大争议。研究表明，74%的双髁骨折可波及后外侧柱[12]。因胫骨平台后外侧与腓骨头形成胫腓联合并有腘肌覆盖，传统入路无法显露并处理后外侧平台，有学者采用后外侧腓骨截骨入路处理此类骨折并取得了良好的效果[13]，但亦有研究表明腓骨小头截骨对膝关节稳定性的影响无法确定，同时无法对后内侧平台进行处理[14]。而因非截骨的后外侧入路无法处理明显的塌陷骨折，故并未得到广泛的应用。本研究结合“三柱理论”和膝关节解剖结构的特点，采用了改良的外侧扩大切口入路，其主要优势在于该术式可通过一个位于皮神经交界区的切口，在三个肌间隙窗中操作，避免了对腘窝中血管神经的牵拉伤，且可在直视下显露后外侧和后内侧平台并行有效固定，同时处理腓骨头骨折和腓总神经损伤，亦可联合内侧切口处理内侧平台的骨折，有效减少了手术创伤和失血量。本研究结果显示，所有患者均顺利完成手术，手术时间为(108.2±7.8)min；术中出血(140.3±15.8)ml，骨折临床愈合时间为(16.2±2.1)周，所有患者伤口均一期愈合，无伤口延迟愈合及感染发生。术后12个月患者患侧和健侧膝关节后倾角及内翻角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12月患者膝关节活动度为(121.5±7.9)°，患者HSS膝关节功能评分优良率为94.7%(36/38)，提示改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折的疗效确切，安全性高。

综上所述，改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折，能同时处理胫骨平台外侧柱和后柱的劈裂塌陷骨折，提供稳定的内固定，疗效确切，安全性高。但是本研究样本量有限，且并未包括合并内侧平台和后内侧平台骨折的复杂病例，故其临床效果仍需进一步研究探讨。