SYNTAX评分中分区冠心病患者再血管化治疗的选择及预后的影响因素▲

(福建医科大学省立临床医学院暨福建省立医院心内科，福州市 350001，电子邮箱：hpscw@sina.com)

冠心病再血管化方法包括经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。两种方法各有优缺点，如何选择再血管化方法是临床医生面临的重要课题。SYNTAX评分是一种有据可依、精确量化的客观评价指标，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的程度，为选择PCI或CABG的血运重建方式提供证据[1-2]。其中SYNTAX评分为0～22分定义为低分区，23～32分定义为中分区，>33分定义为高分区[1-5]。低分区和高分区患者再血管化方法的选择已较为明确，中分区患者需根据患者特征和并发症选择治疗方法，且还需要进一步细化；而SYNTAX评分数据均来源于欧美国家，是否适合我国人群还需进一步研究，加上福建省的CABG技术相对于欧美国家及国内其他大城市发展较为缓慢，完全按照SYNTAX评分来决定再血管化方法可能并不完全适用于本省患者。因此，本研究比较PCI和CABG在SYNTAX评分中分区冠心病患者中的应用效果，探讨该人群最适宜的冠心病再血管化方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1～12月于福建省立医院心内科行冠脉造影并择期行再血管化治疗的患者作为研究对象。入选标准：(1)18岁≤年龄≤75岁；(2)心肌缺血导致的稳定型或不稳定型心绞痛；(3)SYNTAX评分在23～32分[6]；(4)签署知情同意书。排除标准：(1) 年龄<18岁或>75岁者；(2)充血性心力衰竭(射血分数<30%)者；(3)近1个月内有急性心肌梗死者；(4)近3个月内出现脑梗死或脑出血者；(5)严重肝肾功能障碍者；(6)下肢静脉血栓、中性粒细胞减少、血小板减少者；(7)阿司匹林、氯吡格雷不耐受者；(8)近期需行大手术者；(9)拒绝签署知情同意书者。每位患者入院时均由2名心内科介入医师进行SYNTAX评分，若意见不统一，由第3名介入医师决定。根据患者接受的再血管化方法将其分为PCI组和CABG组。

1.2 方法 所有患者均由心内科介入医师和2名经验丰富的心外科医师共同决定其最佳的再血管化治疗方法。PCI及CABG治疗均遵循中国最新的相关指南[7-8]进行。PCI组PCI术后给予阿司匹林(德国拜耳公司生产，国药准字：J20130078)口服，100 mg/d,长期服用；氯吡格雷(法国赛诺菲公司生产，批号：2A695)口服，75 mg/d,至少服用12个月。CABG组CABG术后给予阿司匹林口服，100 mg/d,长期服用。均于术后1个月、12个月电话或面对面随访患者。

1.3 观察指标 (1)收集资料：收集患者的一般资料，包括年龄、性别、高血压病及糖尿病病史、吸烟、血脂情况、术前SYNTAX评分、全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)评分及CRUSADE出血风险评分、临床生物化学指标等；(2)记录患者住院天数及住院总费用；(3)记录随访期间患者的主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac vascular and cerebrovascular events，MACCE)。MACCE包括卒中、再次血运重建、非致死性心肌梗死、全因死亡。再次血运重建定义为再次住院行血运重建(PCI或CABG)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；Kaplan-Meier法计算生存率，比较采用log-rank检验；用Cox比例风险模型进行单因素及多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 120例患者中，行PCI 64例(53.3%)，行CABG 56例(46.7%)。PCI组与CABG组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、血脂水平、既往心梗史、体质指数(body mass index,BMI)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、左室射血分数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。PCI组患者术前左主干病变率(12.5%)及术后完全血运重建率(56.3%)均低于CABG组(分别为32.1%和80.4%)(均P<0.05)；PCI组患者术前SYNTAX评分低于CABG组(P<0.05)，术前CRUSADE出血风险评分高于CABG组患者(P<0.05)；PCI组患者总的住院时间及住院总费用均低于CABG组患者(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

注：GRACE评分，≤108分为低危，109～140分为中危，≥140分为高危；CRUSADE评分，1～20分为极低危，21～30分为低危，31～40分为中危，41分以上为高危。

2.2 两组患者MACCE发生率比较 术后随访12个月，随访期间，PCI组MACCE发生率为14.1%(9/64)，CABG组MACCE发生率为17%(10/56)，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者随访期间MACCE发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者随访期间发生MACCE患者累积生存率比较 PCI组发生MACCE患者的累积生存率为86%，CABG组为82%，两组差异无统计学意义(χ2=0.340，P=0.560)。见图1。

图1 两组患者随访期间发生MACCE患者累积生存率

2.4 MACCE危险因素分析 单因素分析结果显示，合并左主干病变、CRUSADE出血风险评分(高危)、GRACE评分(高危)、既往心梗史、糖化血红蛋白及左室射血分数等与MACCE相关(P<0.05)，见表4。多因素分析显示，合并左主干病变及GRACE评分高危均为MACCE的独立危险因素，见表5。

表4 Cox模型预测MACCE危险因子的单因素分析

表5 影响MACCE发生的多因素Cox分析

3 讨 论

近年来，我国的冠脉介入治疗技术飞速发展，但各个地区发展极不平衡，再血管化治疗方案的选择尚未形成统一标准，临床医师常根据个人经验选择再血管化治疗方案。SYNTAX积分0～22分的患者，可根据患者临床特征、患者意愿和医师意向选择PCI或CABG治疗，而这一部分患者更倾向于选择PCI治疗；SYNTAX积分>33分的患者，其病变较为复杂，常选择CABG治疗；SYNTAX积分23～32分的患者应根据其临床特征与并发症情况选择治疗方法[2，5,9-11]。CRUSADE出血风险评分系统源于CRUSADE注册研究，推荐用于评估急性冠状动脉综合征患者院内出院风险，包括性别、既往血管疾病史、糖尿病史、充血性心力衰竭的体征、心率、收缩压、基线红细胞比容和肌酐清除率等8个指标，其中1～20分为极低危组，21～30分为低危组，31～40分为中危组，41分以上为高危组[12-13]。CRUSADE出血风险评分高的患者多为老年人，因其年龄较大，心功能较差，多合并肾功能不全等情况，行CABG风险较高，建议选择PCI治疗[14]。本研究中，PCI组患者术前SYNTAX评分低于CABG组，CRUSADE出血风险评分优于CABG组(均P<0.05)，其相应的治疗方法均遵循上述意见实行。PCI组患者住院时间和住院总费用均低于CABG组(均P<0.05)，与我们的预期一致。

本研究结果显示，两组患者随访期间MACCE发生率差异无统计学意义(P>0.05)，与国外其他学者研究结果一致[1-5]。但有研究显示，接受CABG治疗的患者卒中发生率高于PCI治疗的患者，而再次血运重建率低于PCI患者[5，11]，与我们的研究结果不一致，可能与我们的研究样本量小，随访周期短有关。既往研究表明，SYNTAX评分可预测复杂冠心病患者行PCI治疗后病死率及MACCE事件发生率，但不能预测CABG治疗的预后[11-13,15-16]，而SYNTAX评分并非MACCE事件的独立危险因素。本研究的研究对象包括行PCI及CABG治疗的患者，Cox模型多因素分析结果显示，合并左主干病变及GRACE评分高危均为患者发生MACCE事件的独立危险因素(P<0.05)，SYNTAX评分并非是行PCI及CABG治疗患者发生MACCE事件的影响因素，与上述结果相似。

目前，我国冠心病SYNTAX评分的中分区患者血运重建方法尚无明确的指南,根据本研究结果，笔者认为冠脉合并左主干病变或SYNTAX评分高的患者,建议选择CABG治疗,CRUSADE出血风险评分高的患者,建议选择PCI治疗,但本研究尚存在以下不足：(1)入组的病例数少，随访周期较短，研究结果产生一定的偏倚；(2)既往研究证实，规范的药物治疗能降低PCI或CABG术后MACCE发生率[14]，但本研究并未收集两组患者出院后药物的治疗情况，一定程度上影响了MACCE发生率的观察；(3)本研究并非完全随机对照研究，研究结果尚待考证。

综上所述，SYNTAX评分为中分区的患者，冠脉合并左主干病变或SYNTAX评分高的患者建议选择CABG治疗，CRUSADE出血风险评分高的患者建议选择PCI治疗。PCI住院时间较短，住院费用较低，但行PCI或CABG治疗12个月后患者MACCE发生率相似，冠脉合并左主干病变及GRACE评分高危均为MACCE的独立危险因素。