射频消融术治疗肺黏液表皮样癌并发血气胸一例

孙姜华 肖楠 王梦圆 史青苗

目前肺癌的治疗手段多以外科手术切除为主，成功率也比较高[1]。但是手术切除往往创口较大，常引起出血。射频消融术（RFA）作为一种局部微创介入疗法，已经广泛应用于肝脏等实质性脏器肿瘤的治疗并取得了理想的疗效[2]。肺黏液表皮样癌（MEC）的发病率极低，临床治疗以外科手术为主，通过切除病变组织可达到根治的目的，由于MEC对放、化疗的敏感性较低[3]，可以作为辅助治疗[4]，RFA 治疗MEC 已经不为少见，但治疗效果、术后并发症以及如何避免术后并发症的报道却为数不多。我院采用CT 引导下RFA 治疗MEC 并发血气胸一例，本案例患者经外科治疗后恢复，为进一步讨论RFA 治疗MEC 的治疗方案、术后并发症以及如何避免其术后并发症，现将其病例报告如下。

1.病例报告

患者男，34 岁，于2016 年11 月3 日主因“乙肝20 年，右肺占位6 d”入住我院。患者6 d 前于当地医院体检偶然发现右肺占位，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短、低热盗汗、恶心、呕吐、腹泻等症状。自发病以来，精神佳，睡眠可，饮食正常，大小便正常，体质量未见明显异常。无吸烟史，从事焦炭行业6 年，长期接触煤焦油等有毒性吸入气体，有氯气吸入史2 月余，发生肺部感染，咳大量黏液性痰，两周后自愈，未进行治疗。无家族性遗传病史。行胸部CT 平扫加增强示∶右肺上叶可见一类圆形肿块影，边界清晰，形态规则，大小约26 mm×20 mm（图1），呈轻度不均匀强化。初步诊断为∶右肺上叶占位，疑似良性炎性假瘤。为进一步明确诊断，在CT 引导下行“右肺穿刺活检术”。病理肉眼可见∶灰白灰红碎组织一堆，直径约0.5 cm；结合免疫组化，经多学科专家会诊，诊断为MEC（图2）。

图1 胸部CT 见右肺上叶一类圆形肿块影（箭头），边界清晰，形态规则

入院12 d 后行CT 引导下RFA，经CT 扫描确定皮肤进针点、进针角度及进针深度，取射频电极针（15 cm×3 cm）穿刺至预设靶区并行CT 证实，消融12 min，并于病灶外侧消融两次，每次消融5 min，复查CT 显示消融范围满意，退针消融穿刺道，术中右侧胸腔出现少量气胸（图3），暂时采取保守治疗，术毕行CT 示手术顺利但右侧胸腔气胸较术中加重（图4）。

术后第1 天出现气胸加重，急行“超声引导下胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术”，6 h 后患者自觉气胸缓解，引流管影响肺扩张，强烈要求拔出。术后第2 天，患者自觉胸闷，急查CT 示气胸较前加重。再次胸腔引流，同时引入5F 胆道引流管，冲洗出血性液体约1 000 ml，给予止血、输血、补液扩容。术后3 d行“超声引导下颈内静脉穿刺置管术”，患者胸腔积液仍然增多，并出现包裹、间隔。

图2 肺穿刺活检病理显微图（2A 图箭头示炎性细胞浸润，HE，×400；图2B 箭头示腺癌组织，HE，×40）

图3 射频消融术中CT 示消融范围超过病灶1～2 cm，右侧胸腔出现少量气胸（箭头）

射频消融术后11 d，右侧胸腔包裹性血气胸，转入胸外科。对症治疗包裹性血气胸2 d 后，行“右上肺癌根治术（右肺上叶切除、淋巴结清扫术）加胸膜粘连烙断术”，手术顺利，术后病理未见癌累及支气管断端及肺门脉管，送检淋巴结未见转移癌。予以支持治疗，加强抗感染药物应用，患者身体恢复良好，外科手术后4 d 复查胸部CT 示右侧胸廓容积较对侧减小，右侧胸腔内少量积气积液，无明显肺不张（图5），于外科手术后8 d 出院。2017 年4 月至12 月于肿瘤科化疗7 次，2018 年患者自觉身体恢复良好，未进行化疗，随访至今无复发征象且生活质量良好。

图4 射频消融术退针后查CT 示右侧胸腔气胸较术中加重（箭头）

图5 外科手术后4 天复查CT 示右侧胸腔少量积气积液，无明显肺不张

2.讨论

MEC 的发生发展与环境、遗传、饮食、吸烟等多种因素有关，无明确病因。MEC 临床多无特异性改变，可无症状，也可伴发咳嗽咳痰、痰中带血，咯血，发热，胸闷等非特异性症状。低恶性MEC 无淋巴结转移，手术治疗后预后较好；高恶性MEC 易发生淋巴结转移，预后较差[3]。本案例患者年龄34 岁，无症状，体检偶然发现肺占位。无吸烟史，无家族性遗传病史，排除遗传的绝对影响性。考虑患者长期接触致癌物煤焦油，同时有氯气吸入史2 月余，曾发生肺部感染，这些是可能的诱因。本案例患者无淋巴结转移，属低恶性MEC。

目前对MEC 的主要治疗手段是外科手术，经手术治疗后生存期延长。2000 年Dupuy 等[5]报道RFA 治疗肺部肿瘤，近几年肺癌的RFA 治疗在国内迅速推广并取得了较好效果。本例患者右上肺占位较小，约26 mm×20 mm，首选CT 引导下经皮RFA 而非外科切除术的原因主要是∶（1）患者年龄合适，肿瘤较小，适合做RFA，RFA 创口较小，理论上对肺部的伤害较小，有助于肺实质功能的保留。（2）肿瘤细胞对高热敏感，肿瘤组织致密，散热较差，RFA 通过高频离子振动产生瘤体局部高热可以达到彻底杀灭肿瘤细胞的目的。

在本案例中，患者行RFA 后出现血气胸，这是经皮RFA 后比较少见的并发症，少量气胸在术后较多见，但是经过对症治疗后均可好转，但本案例患者的气胸于术后第一天加重并发出血，分析血气胸原因∶（1）射频针没有避开胸壁及肺组织血管，造成出血进而形成血气胸；（2）射频针规格选取不恰当，规格偏大；（3）射频消融时间较长[6]；（4）患者自身的特异性，可能凝血机制较差。

RFA 治疗MEC 已不少见，但是RFA 的并发症也是不容忽视的，若不能及时有效处理，可能造成如本案例一样的严重后果，使患者遭受两次手术创伤，引起社会医学问题。外科手术治疗MEC 仍然是最有效的治疗方法，因此在选择手术方案时应会诊，并由患者参与选择最佳治疗方案。

总结本案例诊治过程，应注意以下几点∶①认真评估患者的肿瘤分级情况，依据病史分析病因和诱因，治疗过程应嘱咐患者去除病因和诱因，有助于疾病康复。②手术方案的选择也应该由患者参与意见，RFA 与外科手术治疗MEC 各有利弊，严格掌握手术适应证，优化治疗方案。③射频消融术后气胸或血气胸应采取及时有效的处理。④射频消融过程中，一定要注意射频针与胸壁和肺组织大血管的位置关系，射频针规格的选取以及消融时间应更加规范严谨，不断总结临床经验，优化RFA 治疗MEC的手术方案。