一站式杂交手术治疗髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张的疗效分析

赵梦鹏 韩新强 王文明 陈刚 盛玉国 武建

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是指髂总静脉受其前方髂动脉和后方腰骶椎共同压迫而引起管腔狭窄，进而出现的下肢及盆腔静脉回流障碍性疾病，以及因此而出现的一系列临床症候群，包括下肢浅静脉曲张、慢性下肢静脉功能不全、皮肤溃疡及深静脉血栓形成等[1]。下肢静脉曲张是常见的血管外科疾病，由于部分患者同时合并IVCS，单纯行曲张静脉手术治疗，术后存在一定的复发率，因此有必要加强对IVCS 的诊断及治疗上的认识，尽可能减少下肢静脉曲张的复发。由于外科手术治疗IVCS 创伤大、并发症多、远期疗效不确切[2]，目前微创血管成形术已成为IVCS的首选治疗方式[3]。

IVCS 合并下肢静脉曲张的手术方式主要有以下两种∶（1）一次住院期间，同期行髂静脉狭窄及曲张静脉手术[4]；或先行髂静脉成形术，术后3～7 天二期行大隐静脉曲张手术[5]，以后者最多见。（2）分两次住院治疗，第一次住院期间行髂静脉成形术，术后恢复出院，观察下肢静脉曲张变化情况，择期返院行静脉曲张手术治疗[6]。但目前对此两种手术方式的对比研究尚少，本研究选取IVCS 合并下肢静脉曲张的患者91 例，分组后采用一站式杂交手术和分期手术进行治疗，通过比较两组的临床疗效、并发症及经济负担的差异，分析两种治疗方法的优劣，重点探讨一站式杂交手术治疗IVCS 合并下肢静脉曲张的临床可行性。

资料与方法

一、一般资料

选取2013 年8 月至2017 年7 月我院收治的91 例经DSA 造影证实存在IVCS 合并下肢静脉曲张的患者，均为单侧肢体下肢静脉曲张，其中左侧静脉曲张84 例，右侧7 例。（1）纳入标准∶①下肢静脉顺行造影明确IVCS 并下肢静脉曲张，其中髂静脉狭窄程度在50%以上，下肢静脉曲张为C2 级以上（CEAP 分期）；②无腔内手术及外科手术禁忌；③同意手术方案并参与随访。（2）排除标准∶①合并下肢深静脉血栓形成；②既往有抗凝、溶栓治疗病史；③下肢静脉曲张术后复发。按照患者意愿自主选择手术方式分为两组，一站式杂交手术组49 例，即同期行髂静脉狭窄及静脉曲张手术；分期手术组42例，即先行髂静脉成形术，二期行静脉曲张手术。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、治疗方法

（一）术前准备

（1）口服祛聚药物3～5 d∶拜阿司匹林肠溶片100 mg（每晚1 次）；硫酸氢氯吡格雷片75 mg（每天1 次）；（2）患者取站立、患肢外展外旋位，应用记号笔标记浅表曲张静脉走行。

（二）手术方法

1.一站式杂交手术组∶手术在杂交手术室、静吸复合麻醉下进行，取腹股沟切口，游离、暴露大隐静脉主干，并结扎其主要属支，近端套橡皮筋阻断血流并提起主干，应用Seldinger 技术穿刺大隐静脉主干，置入8F 导管鞘，经鞘管造影进一步明确髂静脉狭窄程度及侧支循环代偿情况（图1A），然后行球囊扩张和/或支架置入（图1B）。于穿刺点近端剪断大隐静脉主干并结扎，根据造影所见大隐静脉迂曲、扩张程度，选择行剥脱或腔内激光闭合术处理大隐静脉主干，局部浅表静脉曲张程度明显处予以点状剥脱，程度较轻者予以注射泡沫硬化剂（1%聚多卡醇注射液与空气按照体积1∶4 混合均匀制成），术毕用敷料偏心性压迫，全棉自粘弹力绷带加压包扎。

2.分期手术组∶首先在局部浸润麻醉下穿刺股静脉或腘静脉，经此入路行髂静脉腔内成形术，其标准及手术过程与一站式杂交手术组相同。术后第3～5 d，在静吸复合麻醉下二期行外科手术治疗下肢浅静脉曲张，手术过程与一站式杂交手术组相似。

（三）术后处理及随访

1. 抗凝治疗∶①住院期间应用低分子肝素钙4100 IU 皮下注射，每天一次；②出院后口服利伐沙班10 mg，每天一次，连用7 d。

图1 支架植入前后造影图

2.祛聚治疗∶药物种类及剂量同术前，两联同服至少6 个月，阿司匹林片至少服用1 年[7]。

3.术后护理∶所有患者于拆线后穿Ⅱ级长筒医用减压袜至少6 个月[8-9]。

4.随访∶①出院后第1、3、6、12 月来院复查髂静脉彩超，1 年后至少每年复查1 次；②每次随访记录以下指标∶髂静脉通畅度、溃疡愈合、肿胀缓解和并发症发生情况。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对资料进行统计学处理，年龄、住院总费用、住院天数为计量资料，用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验；性别、合并溃疡比例、合并患肢肿胀比例、髂静脉一期通畅率、溃疡愈合率、肿胀缓解率和并发症发生率为计数资料，用例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

本研究91 例患者均顺利行手术治疗。（1）腔内治疗方面∶行单纯球囊扩张术8 例，球囊扩张+支架置入术83 例；所用球囊直径范围10～14 mm，支架直径范围12～16 mm，长度范围90～140 mm，共植入支架84 枚（其中1 例患者置入支架2 枚）；（2）外科手术方面∶行剥脱术51 例，腔内激光闭合术40 例。

二、两组患者住院及随访指标比较

一站式杂交手术组患者的住院总费用和住院天数均低于分期手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组患者术后1 年内全部获得随访，随访率100%，无失访病例。两组的髂静脉一期通畅率、溃疡愈合率及肿胀缓解率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者住院及随访指标比较[±s或例（%）]

表2 两组患者住院及随访指标比较[±s或例（%）]

注∶a 为Fisher 确切概率法所得P 值

组别一站式杂交手术组分期手术组统计量P 值住院总费用（万元）3.77±0.32 4.37±0.20 t=-9.52＜0.01住院天数（d）13.50±2.30 16.61±3.28 t=-4.62＜0.01髂静脉一期通畅率（%）100（49/49）100（42/42）-1.00a溃疡愈合率（%）100（8/8）100（6/6）-1.00a肿胀缓解率（%）87.50（35/40）88.89（32/36）-1.00a

三、并发症发生情况及处理

并发症主要为腹股沟出血及皮下大面积淤血（图2），两组的发生率分别为6.12%（3/49）和4.76%（2/42），差异无统计学意义（χ2=0.11，P＞0.05）。血肿范围均较小，予以弹力绷带加压包扎、调整用药，7～14 d 后血肿吸收。所有患者随访期间未发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、大出血、硬化剂异位栓塞、支架内血栓形成、移位及折断等严重并发症。

讨 论

IVCS 是临床上的常见病、多发病，但其起病较隐匿，常因治疗下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、慢性下肢静脉功能不全及下肢溃疡等疾病时被发现，其中以合并下肢浅静脉曲张最为多见[10]。IVCS 患者由于下肢静脉血液回流不畅，导致下肢静脉高压、血流淤滞，随病程时间延长或存在诱发因素的情况下，下肢静脉曲张逐渐发生并进行性加重，最终大多数患者需要手术治疗。手术治疗时如不解除髂静脉狭窄而仅处理下肢浅静脉曲张，术后发生下肢深静脉血栓形成及浅静脉曲张复发的概率明显增加。然而髂静脉成形术后是否需要行浅表曲张静脉手术仍存在争议。有研究认为单纯行髂静脉成形术并不能有效缓解下肢静脉肿胀和溃疡等症状，仍需行下肢静脉曲张手术治疗[11]。

图2 一站式杂交手术组患者术后出现皮下淤血和血肿（箭头所示）

目前有诸多手术方式可供选择，因此各术式的优缺点值得我们进一步研究与探讨。本研究发现无论同期手术还是分期手术，两组的髂静脉一期通畅率、溃疡愈合率及患肢肿胀缓解率无明显差别；所有患者随访期间未发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、大出血、硬化剂异位栓塞，支架内血栓形成、移位及折断等严重并发症，两种手术方式都能取得满意的治疗效果。我科自2013 年开始实施一站式杂交手术治疗IVCS 并下肢静脉曲张，总结出一些心得体会∶（1）经大隐静脉途径作为髂静脉成形术入路，术后无需压迫穿刺点止血，大大降低了穿刺股静脉可能出现的如动-静脉瘘、血肿等并发症。本研究中分期手术组发生腹股沟出血2 例，主要原因是穿刺点压迫不牢、患者髋关节屈曲所致。（2）患者可在麻醉清醒后下床活动，有效避免了因术后长期卧床所致深静脉血栓形成，尽早康复锻炼也有利于术后恢复，符合加速康复外科理念。（3）杂交手术可减少进入手术室次数，有利于消除患者紧张情绪，减少围手术期心脑血管意外的发生。（4）与分期手术相比，一站式手术方式具有住院天数更短、住院总费用更低的经济优势。（5）人力消耗方面∶一站式手术所需医生、护士、DSA 技术员及麻醉师人数小于分期手术组，且手术时间也少于分期手术组，更能提高工作效率、节省人力成本。但亦有其不足之处，如对术者技术要求高、手术室配置高等。

另外，两组患者出现的并发症均较少，主要集中在腹股沟区的血肿、大面积的皮下淤血，予以弹力绷带加压包扎、调整用药，大部分血肿、皮下淤血在7～14 d 左右吸收。同期手术组出血主要与患者对抗凝治疗较敏感、术中止血不彻底有关，常规剂量抗凝药物即出现皮下渗血，并不能说明一站式杂交手术会增加出血风险。

对于麻醉方式的选择，同期手术组患者因术前已进行了抗凝、抗血小板聚集等治疗，手术均在静吸复合全麻下进行。全麻术中无抗凝禁忌证，可视情况追加一定量肝素以预防支架内血栓形成，而不必担心椎管内麻醉发生硬膜外血肿等情况，行髂静脉造影及置入支架时可暂停呼吸，有利于准确定位支架，全麻的优势显而易见。分期手术组支架植入术后也需进行抗凝、祛聚等治疗，外科手术时仍需全麻下进行，因此杂交手术并不会因麻醉费用问题增加住院总费用。

一站式杂交手术治疗IVCS 合并下肢静脉曲张的最大优势在于其创伤小、并发症少、住院时间短，且近期效果良好，值得临床推广。