POSSUM 评分联合APACHE Ⅱ评分指导介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床研究

倪良宏 王祥魁 赵春艳

下肢动脉硬化闭塞症是指因下肢动脉形成粥样硬化斑块而引起动脉狭窄及闭塞，导致肢体慢性缺血的一种病变。近年来，随着人口老龄化及人们生活水平的提高，其发病率呈逐渐增高趋势[1]。腔内介入治疗是血管外科常用的一种治疗手段，可有效缓解患者临床症状，并可改善全身状况及生活质量。但下肢动脉硬化闭塞症患者的年龄相对较高，且多伴有高血压、高脂血症及糖尿病等疾病，因此，对患者进行治疗风险、方法选择及治疗时机的评估很有必要[2]。生理学和手术严重度（POSSUM）评分系统包括12 项术前生理评分及6 项手术严重性评分，可有效预测手术并发症发生率及病死率[3]。急性生理和慢性健康（APACHE）Ⅱ评分系统包括急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分，可客观评估患者病情严重程度及预测预后，利于选择手术时机，并可通过其动态评分评估救治水平[4]。既往有研究指出，对行血管腔内治疗的下肢动脉硬化闭塞症患者进行术前POSSUM 评分，其评估为中高危险者的手术成功率低于低危风险者，且高危者的术后并发症发生率较高[5]。但以POSSUM 评分及APACHE Ⅱ评分结果为指导对下肢动脉硬化闭塞症患者进行介入治疗的研究目前尚无明确报道，鉴于此，本研究通过分析我院以POSSUM 及APACHEⅡ联合测评结果为指导对下肢动脉硬化闭塞症患者实施介入治疗的应用效果，并与根据既往临床经验实施常规介入治疗的效果比较，探讨该方案的临床可行性。

资料与方法

一、一般资料

选取2013 年5 月至2018 年4 月本院收治的下肢动脉硬化闭塞症患者96 例。纳入标准∶符合下肢动脉硬化闭塞症诊断标准[6]，经X 线血管造影或数字减影血管造影确诊；均择期行介入治疗，患者自愿且签署知情同意书；术后能接受定期随访。排除标准∶严重心肝肾功能不全者；伴有陈旧性血栓者；有出血倾向者；凝血功能异常者；大动脉炎急性活动期者；精神疾患者；妊娠、哺乳期妇女。将其中实施常规介入治疗的48 例设为A 组，将以POSSUM 及APACHE Ⅱ测评结果为指导而实施介入治疗的48 例设为B 组，2 组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。该研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较[±s或例（%）]

表1 两组患者一般资料比较[±s或例（%）]

注∶A 组为实施常规介入治疗组；B 组为以POSSUM 及APACHE Ⅱ测评结果为指导而实施介入治疗组

组别A 组B 组统计值P 值例数48 48年龄（岁）60.4±12.4 61.6±12.5 t=0.472 0.638性别（例）38/10 37/11 χ2=0.061 0.805病程（年）2.46±0.51 2.59±0.58 t=1.166 0.246动脉闭塞长度（cm）6.85±1.33 6.81±1.24 t=0.152 0.879组别 例数 病变部位（例）病变动脉（条）A 组B 组χ2 值P 值48 48左下肢26（54.2）28（58.3）0.169 0.681右下肢20（41.7）19（39.6）0.043 0.835双下肢2（4.2）1（2.1）0.344 0.557髂动脉19（39.6）17（35.4）0.178 0.673股腘动脉29（60.4）31（64.6）0.178 0.673组别A 组B 组χ2 值P 值例数48 48高血压16（33.3）15（31.3）0.048 0.827高血脂20（41.7）23（47.9）0.379 0.538糖尿病9（18.8）11（22.9）0.253 0.615冠心病10（20.8）9（18.8）0.066 0.798脑血管病7（14.6）8（16.7）0.079 0.779

二、方法

1.A 组∶根据《周围血管疾病诊断与治疗》中关于下肢动脉硬化闭塞症介入治疗指征及方法对患者实施常规介入治疗[7]，若患者伴有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等疾病者，则术前积极给予降压、降糖、降血脂、抗血小板聚集等治疗，控制血压、血糖、血脂等水平，术后给予抗凝、扩血管、抗感染及对症处理等。

2. B 组∶介入治疗方法同A 组，且术前行POSSUM 及APACHE Ⅱ测评，根据测评结果实施个体化治疗如下∶

（1）若POSSUM 评分≤18 分、APACHEⅡ评分≤10 分，则患者病情相对稳定，手术风险较低，可即刻行介入治疗。

（2）若POSSUM 评分＞18 分且≤36 分、APACHE Ⅱ评分＞10 分且≤20 分，则提示有较高的手术风险，则需加强围手术期监测与管理，积极纠正和控制异常指标，改善机体营养及体质状况，严格把控介入治疗方案的设计及实施。

（3）若POSSUM 评分＞36 分、APACHE Ⅱ评分＞20 分，则患者病情危重，术后病死率及并发症发生率较高，此时不适宜行介入治疗，需与患者家属交代病情高危，实时监测血糖、血压、心肺肝肾功能及精神状态等，严格控制血糖（空腹血糖＜7.0 mmol/L或糖化血红蛋白＜7.0%） 及血压水平（＜140/90 mmHg），给予心肺肝肾支持治疗（药物、呼吸机、透析等），纠正水电解质与酸碱平衡紊乱及昏迷状态等，并给予抗凝溶栓、扩血管降脂等西医保守治疗；待各项评分下降，患者病情得以控制，则择期实施介入治疗，术后即刻加强各生命器官监测，并给予器官支持治疗，且加强抗感染、抗血小板聚集、抑制内膜增生等，专人护理监督。

3. 出院后处理∶2 组患者出院后均给予拜阿司匹林（100 mg，1 次/d）及氯吡格雷（75 mg，1 次/d）长期口服（6～12 个月）。

三、观察指标

1.手术成功率及住院时间∶手术成功为术后血管造影显示髂动脉、股腘动脉狭窄或闭塞开通，残余狭窄率＜30%，并有直达足部的血流。

2.血流量变化情况∶于治疗前后采用彩色多普勒超声检查胫后动脉、足背动脉血流量变化情况。

3.踝肱指数（ABI）∶均于治疗前后测量双侧上臂血压，并记录最高收缩压值，并用血压袖带及夹指的多普勒探头检测胫后动脉及足背动脉，记录踝部收缩压，然后用踝部压力（胫后动脉或足背动脉压力更高者）除以臂部收缩压（双臂中更高者）得到ABI，ABI 为1.0～1.40 属于正常范围，0.91～0.99 属于界限值，≤0.90 提示有动脉疾病，且ABI 越低，提示病情越严重。

4.术后并发症发生情况∶观察术后并发症发生情况，如穿刺部位血肿、出血、下肢过度灌注综合征、支架再狭窄、感染等，统计并发症发生率。

5.术后死亡情况∶观察术后患者死亡情况，计算病死率。

四、统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析，年龄、病程、动脉闭塞长度、住院时间、血流量、ABI 为计量资料，用±s 表示，两组比较采用t检验；性别、病变部位、病变动脉、合并症（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑血管病）、并发症情况为计数资料，用例（%）表示，比较采用χ2检验或确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、手术成功率及住院时间比较

B 组的手术成功率高于A 组，住院时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组的手术成功率及住院时间比较[±s或例（%）]

表2 两组的手术成功率及住院时间比较[±s或例（%）]

注∶A 组为实施常规介入治疗组；B 组为以POSSUM 及APACHE Ⅱ测评结果为指导而实施介入治疗组

组别A 组B 组统计量P 值例数48 48手术成功率（%）40（83.33）46（95.83）χ2=4.019 0.045住院时间（d）14.56±3.28 9.47±2.64 t=8.375＜0.01

二、血流量变化情况比较

2 组治疗后的胫后动脉及足背动脉血流量均明显高于治疗前（P＜0.05），B 组治疗后胫后动脉及足背动脉血流量均明显高于A 组（P＜0.05），见表3。

三、治疗前后ABI 比较

2 组治疗前ABI 指数差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，B 组的ABI 明显高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组治疗后的ABI 指数均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

四、术后并发症发生情况比较

B 组术后总并发症及各种并发症发生率明显低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

五、术后死亡情况比较

B 组术后1 个月内无死亡发生，病死率为0%；A 组术后1 个月内有4 例死亡发生，病死率为8.33%；B 组病死率明显低于A 组，差异有统计学意义（P=0.041）。

表3 两组治疗前后血流量变化情况比较 （±s）

表3 两组治疗前后血流量变化情况比较 （±s）

注∶A 组为实施常规介入治疗组；B 组为以POSSUM 及APACHE Ⅱ测评结果为指导而实施介入治疗组

胫后动脉血流量（ml/min）足背动脉血流量（ml/min）组别 例数 t 值 P 值 t 值 P 值A 组B 组t 值P 值48 48治疗前105.29±24.87 106.27±25.42 0.191 0.849治疗后129.25±14.29 136.38±15.61 2.334 0.022 5.787 6.993＜0.01＜0.01治疗前27.30±4.29 26.42±4.33 1.000 0.302治疗后35.48±4.51 39.61±5.22 4.148＜0.01 9.150 13.474＜0.01＜0.01

表4 两组治疗前后腂肱指数对比 （±s）

表4 两组治疗前后腂肱指数对比 （±s）

注∶A 组为实施常规介入治疗组；B 组为以POSSUM 及APACHE Ⅱ测评结果为指导而实施介入治疗组

组别A 组B 组t 值P 值患肢50 49治疗前0.64±0.15 0.65±0.17 0.311 0.757治疗后0.95±0.14 1.09±0.22 3.785＜0.01 t 值10.683 11.078 P 值＜0.01＜0.01

讨 论

下肢动脉硬化闭塞症属外周血管病变，多与吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压病、高凝状态及高龄等因素有关[8]。目前介入治疗即经皮腔内血管成形术是下肢动脉硬化闭塞症患者的主要治疗手段，其创伤小、术后恢复快，且效果明显，但患者多合并疾病且全身状况复杂，影响手术开展及术后康复，另介入术后可发生多种并发症，甚者出现死亡[9]。因此，临床工作者术前需积极对患者进行危险状况评估，根据评估结果实施相应处理，以促进病情改善，提高疗效。

本研究结果发现，B 组手术成功率明显高于A组，B 组住院时间明显短于A 组，提示POSSUM 评分联合APACHE Ⅱ评分指导下肢动脉硬化闭塞症个体化治疗，可提高介入手术成功率，缩短住院时间。POSSUM 评分系统由生理评分及手术评分组成，通过POSSUM 测评，可评价患者一般情况及预测手术风险[10]；APACHE Ⅱ评分能够反映病情严重性，分值越高，表示病情越严重，其可在患者接受治疗前对预后进行预测[11]。本研究中，医务人员术前对患者进行POSSUM 评分联合APACHE Ⅱ评分测评，可了解患者现阶段的身体状况，并对其手术风险及预后有一个整体把握，从而指导医务人员针对患者目前的身体素质给予对症性治疗措施，积极调节患者机体状态，使病情趋于稳定，待POSSUM 评分及APACHE Ⅱ评分均显著降低，患者手术风险较小时，选择合适时机给予患者介入治疗，从而有利于手术成功，另术前对患者身体状况的改善，有利于术后恢复，进而可缩短住院时间[12-14]。

本研究结果还发现，B 组治疗后胫后动脉及足背动脉血流量均明显高于治疗前及A 组，B 组治疗后的ABI 指数明显高于A 组，提示POSSUM 评分联合APACHE Ⅱ评分指导下肢动脉硬化闭塞症个体化治疗可明显改善下肢动脉血流量，提高ABI 指数。介入治疗通过对病变动脉进行扩张及安放支架等，促使狭窄闭塞的血管通畅，有利于改善下肢动脉血流。ABI 是血管外科常用的一种检测方法，可反映下肢血供情况，ABI 越小，表示下肢血供越差[15]。本研究中，根据POSSUM 及APACHE Ⅱ测评结果，医务人员对患者机体各系统功能状态有正确了解，从而指导其采取相应处理对策，积极给予多器官保护性治疗，以尽可能控制病情，提高介入治疗的成功率，从而有利于促进患肢血管通畅，改善下肢血流量，并提高ABI 指数[16]。

表5 两组术后并发症发生情况[例（%）]

此外，本研究结果发现，B 组的术后总并发症发生率及病死率均明显低于A 组，提示POSSUM 评分联合APACHE Ⅱ评分指导下肢动脉硬化闭塞症个体化治疗可明显减少术后并发症及死亡情况的发生。POSSUM 评分后，通过相应回归方程公式计算，可推断患者术后并发症发生率及手术病死率，且预测价值较高[17]；APACHE Ⅱ评分系统可作为预测患者死亡风险的指标[18]。本研究中，将POSSUM 评分与APACHE Ⅱ评分结果联合，医务人员对患者预后的认知程度加深，根据不同评分段制定针对性预防措施，加强术前及术后监测与管理，从而有利于减少术后并发症的发生，降低病死率[19-20]。

综上，POSSUM 评分联合APACHE Ⅱ评分指导下肢动脉硬化闭塞症个体化治疗，有利于提高介入手术成功率，缩短住院时间，并可明显改善下肢血流及提高ABI，降低术后并发症发生率及病死率，可推广应用于临床治疗中。本研究根据POSSUM 评分及APACHE Ⅱ评分对患者病情积极评估，因人制宜，手术风险明显降低，治疗效果提高，但样本量较小，可能导致结果出现一定偏差，后续还需扩大样本量进一步探讨。