快速康复外科理念在骨科开放性手术的应用

张 巍

四川省达州市大竹县人民医院 骨科(达州 635102)

快速康复外科理念(fast track surgery,FTS)是多学科理论及技能综合运用于围术期患者，有效降低术后并发症发生率，使患者术后尽早行康复锻炼，减少长期卧床所产生并发症的一种有效措施[1-3]。骨科手术以创伤居多，众多手术需要开放性暴露骨折断端，对患者机体能量及营养物质消耗巨大。目前，高龄患者越来越多，骨质疏松是导致骨折的主要原因，手术对患者的二次创伤也会可能加重患者原有疾病。故本研究观察FTS在骨科运用的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1-12月达州市大竹县人民医院骨科行手术治疗的127例患者纳入观察，使用随机数字表法，将其分成试验组(n=62)和对照组(n=65)。 纳入观察的手术类型：四肢创伤性骨折手术、膝关节置换术、髋关节置换术、肩关节置换术和肘关节置换术。术前向试验组患者告知将对其采用FTS，并取得患者及家属同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：具有骨科开放性手术指征，获得患者及家属手同意；血压、血糖(或经治疗后) 在正常范围，无严重心、肺、肾、肝等功能不全病史。排除标准：术前长期卧床者；术后因合并其他重大疾病长期卧床无法下地活动者；合并呼吸、血液循环、泌尿、消化、神经、内分泌系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组管理 自患者入院后，不给予特殊处理，从疾病诊断到围术期准备、麻醉方式、手术治疗、术后护理和术后康复锻炼，其形式为常规处理，术后也只常规查房、换药，告知患者及家属何时能行康复锻炼，并每日床边指导患者康复锻炼，待患者伤口愈合可，则安排出院。

1.3.2 试验组管理 1)术前指导。2)术前宣教：术前向患者及家属耐心告知手术方式及可能出现的并发症，指导患者和家属术后该如何行康复锻炼，按照患者的情况制定个体化术后康复方案，争取术前完全消除患者对于手术的恐惧感，对术后康复建立绝对信心。3)术前疾病调理：合并多种基础疾病患者，应内科调理后行手术治疗。合并高血压的患者，血压控制在160/100 mm Hg以下，术前当天早上继续服用高血压药物；合并糖尿病患者，给予糖尿病饮食护理，定期监测血糖水平，按照外科围术期血糖控制要求，给予胰岛素控制，血糖控制在8 mmol/L以下，长期服用降糖药的患者则继续服用该药物，尿糖控制在+～++；术前2周停止吸烟；纠正水、电解质失衡、贫血、低蛋白血症，术前血浆白蛋白<30 g/L，需要予以支持纠正，降低感染、伤口愈合延迟的发生率；术前7 d停用阿司匹林、华法林等抗血小板和抗凝血药。4)胃肠道准备：非全麻手术，术前6 h禁食，术前2 h可进少量水；术后2 h待意识清醒后，即可饮用少量水，术后6 h可先进食少量粥类食物。全麻手术则适当延长观察时间再进食。5)麻醉方式：适当麻醉能有效帮助手术进行及患者术后苏醒、康复；上肢开放性手术选择神经丛阻滞麻醉；下肢开放性手术选择腰硬联合麻醉；根据患者骨折类型及身体情况适当选择静吸复合全麻，严格控制麻醉时间及用药，尽量选择小剂量、高效的麻醉药物，避免术后药物产生的副作用。6)手术：均由科室高年资医师带组完成，选择最适合患者的术式，尽量减少手术时间和降低手术对患者所产生的创伤。7)术后护理与康复锻炼：常规生命体征监测24 h；术后引流管、橡胶引流条、导尿管24 h内拔出，减少感染风险；手术切口在术后第1、2天换药，密切观察伤口变化，根据愈合情况决定拆线时间；骨科开放性手术，根据病人身体情况、精神状态、麻醉方式，制定个体化进食方案，非全麻患者术后若全身状态良好，则可术后饮用少量水，进食少量流质饮食；术后为患者制定个体化康复锻炼方案，以稍偏激进的方式，鼓励患者在疼痛能耐受的情况下，尽早行康复锻炼，减少术后并发症发生；常规复查生化检查，对于低钾血症、低蛋白血症、贫血的病人及时处理。出院后鼓励患者继续行长期康复锻炼，定期复查，根据复查情况，制定下一阶段康复计划。

1.4 观察指标

术后第2天进行视觉模拟评分(visual analyogue scale,VAS)；术后并发症发生率，包括肺部感染、下肢深静脉血栓形成、伤口感染等；平均住院时间；我院护理系统的患者满意度调查评分表(满分为100分)(图1)。

图1 VAS疼痛评分

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、性别、手术类型、患有基础疾病人数、术后输血人数比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者观察指标比较

试验组术后第2天VAS评分、平均住院时间、患者对护理满意度调查评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后出现伤口感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者观察指标比较

3 讨论

FTS现运用于多个外科科室，众多学者[4-6]对其效果给予肯定。在骨科开放性手术中，运用FTS能够使患者术后早期下床，减少住院时间。外科医生并不是都知道如何才能将术后康复指导做好，尽管有FTS理念提出，但没有一个明确标准，就仅针对骨科开放性手术而言，应根据患者具体情况、手术方式等制定个体化计划，在严格的护理监管下，督促患者行手术治疗[7]。

在临床工作中，很多医务人员忽视了围术期护理及术前、术后康复指导锻炼，但这些非手术因素却是影响患者康复的主要原因之一[8]。多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，部分患者还会产生更为严重的负面情绪，进一步产生不良的应激反应，阻碍手术顺利进行与术后康复。术前心理辅导，让病人接受医生制定的治疗方案，并配合医生完成治疗计划，为手术的成败奠定了基础；术后反复向患者及家属告知注意事项及如何锻炼，能够鼓励患者尽早进行康复锻炼。

术前麻醉准备也是至关重要的，因为疼痛正是影响患者术后康复锻炼主要原因之一[9]。糖皮质激素术前的运用、术中保温、术中术后补液、术后早期进食和术后留置管的正确运用，都能有效减轻患者疼痛感，促进患者术后康复。有学者[10]报道，糖皮质激素具有抗炎镇痛和增加部分麻醉药物药理作用，术前静脉内注射小剂量地塞米松能起到减轻患者手术后切口疼痛的作用。在膝关节置换术等术式中，更提倡使用鸡尾酒疗法，能够有效缓解术后疼痛[11]。术中患者手术室温度降低、体温控制、液体控制、低血流状态、麻醉可致代偿性周围血管收缩反应丧失，诱发心律失常，切口感染发生率也可增加数倍，更严重者可致酸碱平衡失调[12]。对于骨科开放性手术，对胃肠道无影响者，可制定个体化康复方案，术中术后少量补液，让患者早进食进水，恢复身体机能。外科书上传统观念是术前8 h开始禁食，术前4 h开始禁水，但2012年快速康复外科(ERAS)指南[13]提到：择期直结肠患者术前6 h禁食，术前2 h禁水，而骨科开放性手术不像胃肠外科手术对胃肠道的要求高，术前2 h适当饮水进食，能减缓患者紧张度，为手术的成功给予有力支持。术后24 h内拔除导尿管和引流管，能有效提高患者肢体活动度，减少感染风险[14]。术后为患者制定个体化康复锻炼方案，以稍微偏激进的方式，在医生和家属的陪同下，鼓励患者在疼痛能耐受情况下，尽早行康复锻炼，减少术后并发症发生[15]。有学者[16]报道，出院后的随访，也能促进患者术后康复，故医护人员应出院后长期随访，根据康复情况，指导患者行下一步康复锻炼。

随着我国老龄化进程，高龄骨折患者越来越多，老年人对术后疼痛的敏感性、手术对身体机能的消耗、麻醉药物的使用等多种因素均会阻碍患者术后早期性康复锻炼。FTS的提出，为外科各科室医生提供了一条有效措施，虽然没有明确指标，但个体化原则的存在，更能为患者提供优质方案，从最早运用于胃肠外科，到现在广泛运用于外科各科室，FTS效果有目共睹。

综上所述，本研究通过进一步探察FTS在骨科开放性手术运用的效果，结果表明，FTS的运用能够在一定程度上降低患者术后疼痛感，使患者术后尽早行康复锻炼，缩短患者平均住院时间，提高患者对围术期护理的满意度，但不能有效降低术后并发症的发生。本研究的不足在于观察样本量不够，可能导致选择偏倚，致使不能有效观察到FTS在骨科开放性手术运用的疗效。可能需要大量病例进行长期随访研究，得出更加全面的分析结果。