针灸结合康复训练综合治疗中风后肩手综合征研究进展

舒杨，秦瑜玲

1 山东中医药大学针灸推拿学院，中国 山东 济南，250000

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS），又称反射性交感神经性营养障碍，主要指脑中风患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并且手的运动功能受限，是脑中风后常见的并发症，绝大多数发生于1-3个月以内。古代中医无“肩手综合征”的病名，该病在中医学上归属于“偏枯”、“肩痹”、“中风”的范畴。《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其入深内居营卫，营卫稍衰，得真气去，邪气独留，发为偏枯”，《针灸甲乙经》曰：“偏枯，身偏不用而痛......偏枯，臂腕发痛，肘屈不能深”，《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”由此可见古人对多种因素与中风的关系有着较为深刻的认识。SHS 根据临床特征不同，可分为急性期、营养障碍期、萎缩期三个阶段，提倡早期治疗。本病目前尚无特异性治疗方法，传统医学常用针灸、推拿、中药等方法，现代医学常应用西药、封闭治疗、交感神经阻滞及切除术、各种物理因子治疗和康复训练等，均取得一定的疗效。其中康复疗法应用较多，疗效确切[1]。随着现代多专业一体化综合治疗理念的发展，针灸结合康复训练治疗SHS 的研究已成为热点，其临床疗效也被多种临床观察证实[2-4]，胡晓[5]所做Meta 分析也证明综合康复疗法治疗肩手综合征更有效。

在中医学中，肩手综合征属于“肩痹”的范畴，其基本病机是气滞血瘀、脉络闭阻。脉络瘀滞，筋脉失养，骨节失灵，不通则痛，血瘀水停，所以就会出现肩手关节疼痛，肿胀，甚至肌肉挛缩，活动受限。

1 .针灸结合康复训练

1.1 毫针刺法结合康复训练

传统毫针刺法多采用局部取穴，遵循“经脉所过，主治所及”的治疗原则，调整肢体局部气血运行，缓解疼痛，改善肌肉萎缩。高勇[6]主穴取尺泽穴、阳溪穴、内关穴、极泉穴、人迎穴等,配合运动疗法（良肢位摆放，上肢主被动活动等），对照单纯康复训练。结果：实验组治疗后的上肢运动功能恢复情况优于对照组（P＜0.05）。周伟等[7]主要采用循经肩胛部的手三阳经穴：颈 4 ～ 6 夹脊、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、手三里、内关、曲泽、尺泽、外关、后溪、合谷、极泉，配合综合康复措施（良肢位摆，Brunnstrom 技术，Rood 技术，Bobath 技术，冷、热水交替浸泡法、压迫性向心缠绕法等），对照单纯康复训练。结果：治疗 4 个疗程后，观察组的临床效果明显高于对照组 (P＜0.01)。李西忠等[8]将患者随机分为三组：针康组、针刺组和康复组，其中针康组为治疗组，针刺组和康复组为对照组。治疗组主穴为颈臂、臂中、肩髃、肩髎、肩前、合谷、外关、内关、支正、腕骨、八邪、阳陵泉，其余为辨证取穴，配合康复训练（抬高患肢，主被动运动，保持腕关节轻度伸展，向心性缠绕，冰疗等），对照单纯针刺及单纯康复训练。结果：针康组改善SHS 患者的关节活动度的效果优于针刺组(P＜0.05)，针康组对SHS 患者日常生活能力的改善优于康复组(P＜0.05)。

1.2 电针结合康复训练

电针可以连续刺激受累肌肉的运动神经，改善局部微循环，解决水肿问题，缓解疼痛反应，并且调节患肢的血流量[9]。段英春等[10]通过电针手少阳三焦经的天宗、肩贞、臑俞，手太阴肺经的云门，手阳明大肠经的曲池、手三里，手少阴心经的少海，经外奇穴肩前穴(位于肱骨大小转子间沟)、肩峰穴(位于冈上肌于肱骨外上髁附着点)，以及阿是穴，配合康复训练（运动疗法,作业疗法,推拿按摩等），对照组单纯康复训练。结果：电针结合康复组效果明显优于单纯康复组(P＜0.05)。梁楠等[11]采用电针结合治疗,治疗穴位选择臂臑、后溪、天宗、曲池、外关、劳宫、合谷、肩井、肩髃、肩贞、肩髎,结合临床康复训练（肢体运动疗法,主要包括心理康复、良肢位摆放、Bobath握手训练、向心性压缩缠扎等），对照组只进行康复训练。结果：对照组的改善程度明显低于治疗组,差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组治疗前后两组FMA、VAS 评分分析:对照组临床疗效明显低于治疗组,而且差异显著,具有统计学意义(P＜0.05)。曾英展[12] 在基础药物治疗及康复训练（肩、肘、手的运动）的同时,配合电针及穴位敷贴进行治疗。主穴取肩髃、肩髎、肩前、极泉、臂臑、手三里、外关、合谷、八邪(均患侧取穴),患侧的颞三针及头皮针的运动区，配穴依据辨证加减。对照组在基础药物治疗及康复训练的同时,配合电针进行治疗。结果：两组患者的生存质量在治疗后都有了一定程度的提高,治疗组优于对照组。

1.3 温针灸结合康复训练

温针灸同时兼具针刺和艾灸的双重效应，疏通经络，祛风散寒，热效应显著，并且能有效减轻患肢的炎症水肿和疼痛等症状。王咏梅[13]应用泼尼松结合温针灸治疗，取穴膻中、膈俞、血海、曲池、极泉、肩髃、手三里、外关、合谷等穴,语言障碍患者辨证取穴，配合常规康复训练（冰水疗法，缠线疗法，加强患肢锻炼），对照西药泼尼松结合常规康复训练。结果：实验组综合疗效明显优于对照组（P＜0.05)，实验组手功能改善明显（P＜0.05)。高翱[14]采用温针取穴外关、肩髃、曲池、手三里、合谷，配合康复训练（良肢位摆，主被动训练），对照电针结合康复训练。结果：电针疗法和温针疗法联合康复治疗对脑卒中后肩手综合征患者疼痛和肿胀的改善有积极作用（P ＜0.05），电针疗法在改善患者肿胀症状方面差于温针疗法(P＜0.05)。

1.4 特殊针法结合康复训练

特殊针法结合康复训练近年来成为研究热点，包括浮针、腹针、火针、巨刺、梅花针、腕踝针等。

浮针疗法被广泛用于治疗各种临床疼痛综合征，特别是对于软组织疼痛等病症具有镇痛迅速，效果持久等优势，镇痛作用甚至比局部麻醉更快[15-16]。周昭辉等[17]使用浮针结合康复训练, 从受影响的肢体的远端搜索肌筋膜触发点(MTrP),在距离肌筋膜触发点五到十厘米的距离确定进针点，对照常规针刺结合康复训练。结果：治疗组疗效优于对照组(P＜0.05），治疗组损伤程度、疼痛程度、神经功能缺损程度、运动功能等好转程度显著优于对照组(P＜0.01）。

何圣三等[18]应用腹针疗法，取穴中脘、关元、双侧滑肉门、双侧外陵、患肢侧上风湿点和上风湿外点配合康复训练（良肢位摆，冷热水交替浴，主被动运动等），对照单纯康复训练。结果:治疗组疗效优于对照组(P＜0.01)，治疗组ADL 提高程度优于对照组(P＜0.05）。

周飞雄等[19]采用火针辨证取穴肩井、肩贞、后溪、鱼际结合康复训练（以预防并发症，诱发主动运动为目的），对照单纯火针治疗。结果：治疗组疗效显著优于对照组(P＜0.05）。

巨刺法又名为互刺，即“左病取右，右病取左”之意，具有疏通经络、调节气血、通畅经气作用。李卓荣等[20]采用巨刺法，取侧肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、后溪、阳池、腕骨配合康复训练（良肢位摆、体位转换等），对照常规针刺组和单纯康复组。结果：巨刺康复组疗效均优于单纯康复组及常规针刺组，具有显著性差异（P＜0.05）。

2 .讨论

综上所述，针灸、康复训练在肩手综合征治疗中都取得良好效果，二者虽从属于中西医不同的理论体系，但针灸结合康复训练的综合治疗方法明显优于单一治疗方式。针灸既可疏通经络，益气化瘀，调和气血，从而止痛，又可抑制交感神经兴奋性，提高肩部和手部的泵血功能、受累上肢的运动功能和日常生活能力；康复训练不仅可以增加了传出的神经冲动和传入中枢神经的信息，还可以增强大脑皮层的功能，以促进功能重组。针灸主要从整体和局部的角度调节身体的各种功能系统，而康复训练则从功能和实用的角度进行针对性的训练，可以弥补针灸疗法相对整体化而靶向性不足的特点，二者各有所长，既互补又进一步加强了治疗作用。

肩手综合症又称为反射性交感神经营养不良综合征，早期以患侧肩关节疼痛，活动受限，肿胀，被动活动会有剧痛感觉为特征。在中医学中属于“痹症”的范畴，病机多为气血瘀滞，经脉受阻。所以中医治疗多以活血通经为主。穴位多以局部取穴为主，循经远端取穴为辅。通过针刺手法的运用进行通经络。

当前对于针灸结合康复训练治疗SHS 的临床研究数量庞大，但是存在纳入标准宽松、随机实验设计不严谨、取穴和针刺方法差异较大，临床疗效和效果评价方法不一致，无法对各研究进行系统比较。综合康复治疗方法并非简单地针灸和康复训练地叠加，而是在运用二者结合的同时真正将治疗理念取长补短，发挥多专业一体化治疗的优势，以提高临床疗效为最终目的。对于SHS 的治疗目前无特异性疗法，制定系统化和完整化的诊疗标准，多途径进行干预是今后研究的重要方向。