创伤感染的认识及防治策略

闫柏刚

创伤是外在机械能量破坏机体结构完整性的损伤，根据创伤后患者主要受伤部位及死亡时间的不同，将创伤患者的死亡分为三大高峰，其中第一、二死亡高峰患者多为颅脑、主要血管及脏器的严重损伤，常在伤后立即或数小时内死亡，而伤后第三死亡高峰则多为感染、脓毒性休克和多脏器功能障碍综合征引起，常发生在创伤救治的后期。目前，随着我国创伤急救体系的建立和逐步完善，早期创伤救治效果有所提高。创伤感染是创伤患者后期最主要并发症，病死率占全部创伤中晚期病死率的70%以上[1]，因而对提高创伤患者感染的预防和救治提出了更高要求。

1 创伤感染概念及如何救治

创伤感染可分为外源性感染(创面/伤道感染)、内源性感染和院内感染。外源性感染是创伤环境、致伤器械携带致病菌的入侵感染，外源性微生物与感染病原体存在一致性，因此，感染病原菌随地域、季节会出现差异。内源性感染是由分布在人体自身呼吸道、胃肠道等处常驻菌群所导致的感染，内源性感染与外源性感染的病原体不尽相同。院内感染为创伤患者因院内环境和医疗行为，如管道的置入(气管插管、静脉置管及尿管等)以及抗生素使用所引发的感染等。当然，创伤感染途径并不是单独存在的，常具有多样性及相互影响的特点。因此，创伤感染可随时间、地点及治疗过程而发生改变，在受伤瞬间，伤口存在多种外源性微生物的入侵，之后因机体保护屏障的破坏及内环境的紊乱导致内源性，如胃肠道菌群的感染概率增加，又因创伤患者住院后的侵入性操作和住院时长等因素使医院获得性感染的风险显著提高。

创伤早期及时的创面处理是预防创伤感染的关键，早期防治原则[2]为：尽早彻底清创；特殊部位(头、面、手、外阴部等)初期缝合，颅、胸、腹、关节腔穿透伤缝合胸腹膜、硬脑膜和关节囊，其余部位伤口清创后禁做初期缝合，仅包扎或覆盖无菌敷料;避免不必要的更换敷料；必要时实施负压伤口治疗；早期预防性抗生素及破伤风抗毒素的使用。

2 创伤感染、脓毒血症高危因素及预后分析

2.1创伤感染危险因素分析

2.1.1创伤性质、部位及损伤程度 一般来讲，开放性损伤感染风险常大于闭合性损伤，在伤情基本相近的情况下,颅脑、 脊柱和胸腹部创伤发生感染的概率相对较高, 四肢伤感染发生率较低[3]。因为严重创伤导致机体生理机能紊乱和免疫机能下降而使感染风险显著升高，创伤严重程度与感染的发生有直接的关系，研究表明[1]，创伤严重度评分、GCS评分、APACHE Ⅱ等都是创伤后感染的危险因素。

2.1.2创面污染程度与清创术 据统计，不同污染程度伤口发生局部感染的风险分别为:清洁伤口1.5%，可能污染伤口7.5%，污染伤口15%，严重污染伤口40%。创面早期及时的异物清除及创面消毒清创，能显著降低创伤后局部感染的发生率。

2.1.3抗生素的使用 创伤患者对于抗生素的使用非常普遍，但不规范的抗生素的应用常常导致细菌耐药性和破坏肠道正常菌群，从而增加创伤患者二次感染风险。因此，规范合理使用抗生素亦是预防创伤感染的重要方式。

2.1.4管道的使用和管理 创伤患者在后期的救治中，常常使用气管插管、静脉导管、动脉导管、尿管等各种侵入性检查和治疗，使得创伤患者发生感染的风险显著增加[4]，因此，严格无菌操作，规范护理及管道管理是防治创伤感染的重要措施。

2.1.5手术 有研究数据显示[5]，非感染患者手术率显著低于创伤感染患者，这可能是手术增加了创伤患者伤口感染率。但临床实践中，往往需要医生权衡利弊，根据具体情况来决定是否急诊手术。比如，单因素致单部位损伤，在局部充血肿胀高峰前行早期手术也可降低感染发生率。而严重多发伤患者，紧急的挽救生命的手术，如开颅减压、大血管损伤的止血、内脏破裂的修补或切除，往往是创伤救治中的关键手段而必须及早实施。但切忌不考虑患者全身情况为手术而手术，延长麻醉和手术时间，使患者长时间处于应激状态。因此，严重多发伤患者早期往往采用损害控制性手术，解除危及生命状况后在ICU支持治疗到患者病情稳定，再行确定性手术是当前创伤救治的共识。

2.1.6年龄 创伤感染的发生与患者年龄也有一定的内在联系，数据统计结果显示随着年龄的增加, 创伤患者发生感染概率愈大[6]。

2.1.7基础疾病 基础疾病对创伤患者的预后起重要影响[7]。糖尿病、慢性心肺肝肾疾病、肿瘤、HIV 感染、持续血液净化患者等，由于长期慢性病的影响，机体抵抗力较弱，并可能存在细菌在体内长期定植，受伤后感染风险显著大于既往健康者。加强基础疾病的管理也是创伤后期救治中不可忽视的重要问题。

2.2创伤感染并发脓毒症的危险因素 创伤患者后期常因感染失控而进一步发展形成脓毒血症，导致序贯性器官功能障碍，形成器官功能障碍综合征。结合创伤本身致伤特点，创伤患者脓毒血症具有高发生率和致死率的特点。因此，创伤脓毒症重在预防，创伤患者并发脓毒症具有其特异性，感染是并发脓毒症的前提。对创伤后感染患者并发脓毒症的相关危险因素的了解为创伤的救治提供早期预防及治疗的依据。有研究显示[3]，创伤后感染患者并发脓毒症与入ICU 24h内血pH值异常、入ICU 24h脉压差平均值大、入ICU时功能障碍系统个数多、葡萄球菌属感染、外伤创面或外科手术部位感染、有创机械通气持续时间长、入院相关性器官功能衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA)较高相关。创伤感染后，患者机体内环境紊乱，pH出现异常，酸中毒多见；呼吸循环功能紊乱，常见脉压差增大；患者多系统功能障碍程度与发生脓毒血症风险具有一致性；创伤导致机体屏障及免疫力的下降，机体感染风险增加，有研究显示[8]，创伤脓毒症患者金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染常见，且死亡风险较高；特殊部位(颅脑、 脊柱和胸部)创伤手术感染的脓毒血症相对较高[9]；气管内管感染是院内设备相关感染中最常见类型，机械通气时间是创伤患者脓毒症的高危因素[10]；SOFA是脓毒症发生的独立危险因素，研究发现创伤患者入院时SOFA越高，并发脓毒症的概率越大[11]。

3 创伤感染的病原菌分布及药敏情况

创伤感染部位通常包括伤口、呼吸道、泌尿道、血液、深部体腔感染等, 其中以呼吸道和泌尿道为最常见的部位, 其次为伤口和血液[12]。 不同地域创伤患者感染的发生率可能存在差异，但导致感染的病原菌种类基本相同，只是在常见病原菌种类的排序上略有不同[13-15]。革兰氏阴性菌以假单胞菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌为主，革兰氏阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌为主。此外，创伤患者感染病原菌与感染部位亦有一定相关性[16]，泌尿道感染常见细菌为肠球菌、大肠杆菌，呼吸道感染常见金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、假单胞菌属、肠道细菌属。血液感染常见细菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、金葡菌。血管内插管感染常见细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道细菌属，伤口感染常见细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属和假单胞菌属。

归纳各创伤感染患者感染菌株药敏实验结果，可大致得出以下结果[15-18]：G+细菌药敏试验中，创伤感染患者血标本分离的葡萄球菌属对万古霉素、利奈唑胺等抗生素敏感，对青霉素耐药率均超过90%，对氨苄西林、头孢哌酮、头孢噻肟、诺氟沙星、庆大霉素、红霉素、环丙沙星均有较高的耐药性，未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药的葡萄球菌属，发现少数屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺耐药。G-细菌药敏试验中平均维持 50%以上耐药的抗生素有氨苄西林、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、氯霉素、复方新诺明等，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南全部敏感，克雷伯菌属、大肠埃希菌和肠杆菌对头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南的耐药率为30%～70%，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率均达30%以上。

当然，掌握救治区域常见病原菌及耐药性数据，能为创伤患者早期临床合理使用抗生素提供依据。然而，在具体的创伤感染的诊治过程，需据综合分析地域、医院、感染部位及临床症状等，结合个体病原菌培养及药敏实验检查，明确病原菌及药敏，针对性用药才能做到有的放矢。

4 抗生素的应用

抗生素的使用是防治创伤感染的重要手段，在创伤救治过程中，创伤感染预防与治疗的基本原则是在积极处理创面的基础上，合理应用抗生素对症、支持治疗。关于创伤后抗生素的使用，推荐在创伤后3h内应尽快给予[19]。目前多数认为，伤后3h内是预防使用抗生素的黄金时间，因为这个阶段是机体急性反应期，局部充血有利药物的弥散及达到有效药物浓度并发挥有效地抑菌或杀菌作用。创伤后的患者抗生素给药途径首选静脉，当然不是所有的创伤患者都需要全身用药，对于创面局部感染，因局部药物浓度高，持续时间长，全身不良反应小的特点优于全身用药，需根据患者的具体情况，合理全身和局部用药相结合，以达到更好防治创伤感染的效果。

创伤后预防性使用抗生素的种类及剂量选择上，往往是根据污染最重的部位选择使用及预防性使用抗生素初次最大允许量，具有针对性强、组织穿透能力强、达到有效药物浓度快及临床证实有效且安全的特点。相关研究结果显示[20-27]：穿透性颅脑损伤预防首选头孢唑林，若对其过敏者选用万古霉素联用环丙沙星，疗程5d；开放性颌面部损伤预防首选头孢唑林，过敏者选用克林霉素，疗程1d；胸部创伤预防首选头孢唑林，疗程1d；穿透性腹部损伤预防首选头孢西丁，次选莫西沙星，疗程1d；四肢骨折及软组织损伤预防用药首选头孢唑林，过敏者予克林霉素，疗程1～5d。

创伤感染是创伤环境、机制、部位及免疫反应等多因素作用的结果，预防性使用抗生素可减少创伤后的感染及其并发症的发生概率，抗生素的使用需参照实践指南选择。若发生感染，应遵循尽早开始经验治疗，选用广谱、高效、低毒的抗生素；以药敏及临床反应为依据针对性使用抗生素；密切监测创伤感染进展，应及时调整或升级使用抗生素等原则。同时需注意当感染基本控制，要及时停用抗生素；切勿长期无适应证过度使用抗生素。严重创伤感染，特别是较长时期应用广谱抗生素者，可伴真菌感染，应酌情应用抗真菌药物。

5 创伤后炎症免疫反应

创伤后，机体炎症细胞(巨噬细胞、单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞)活化，释放炎症介质。在局部炎症过程中，损伤因子可通过直接/间接作用造成组织和细胞的破坏，通过炎症充血和渗出以稀释、杀伤和包围损伤因子，同时促进实质和间质细胞的再生使受损的组织修复及愈合。但是当炎症反应突破炎症细胞产生炎症介质的自限性作用，通过自我持续放大的级联反应，促使大量促炎介质释放，并通过血液循环引起全身性炎症反应导致多器官功能损害[28]。与此同时，创伤后炎症细胞在产生促炎介质时也产生抗炎介质，抗炎介质与促炎介质在不同的环节上相互作用、相互拮抗, 形成复杂的炎症调控网络。创伤早期因促炎因子释放, 促炎反应占主导地位，同时抗炎介质的不断释放导致细胞因子失衡，促炎细胞因子水平降低，抗炎细胞因子水平升高，即出现抗炎反应综合征[29-30]。此时，机体抗炎介质占优势时，导致免疫抑制，感染的概率显著增加。当抗炎介质与促炎介质同时存在且相互增强，则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱[31]。因此，创伤后控制过度的炎症反应及增强免疫也是创伤救治中预防多器官功能障碍及防治感染的重要手段。

6 创伤感染的手术治疗

感染可根据其范围分为全身感染和局部感染，而全身感染往往是发生在局部感染的基础上，当局部感染程度逐渐加重而不能有效控制，时常导致全身感染。因此，局部感染的早期诊治是预防感染发展的重要手段。创伤患者的创伤部位早期彻底清创的原则亦是基于早期防治局部感染这一观念。然而，创伤因其致病的特殊性及早期手术的损害控制等因素影响，常导致创伤部位或其他(如手术部位)部位等局部感染得不到有效控制，形成局部感染灶(如脓肿等)。大致上局部感染灶的形成因素包括：原发病灶的清理不充分，手术等侵入性操作带入，肠道菌群易位，定植细菌感染，血行感染的局部表现等。临床上，创伤局部感染灶形成后，如感染病灶位置表浅，可出现局部红、肿、热、痛，局部组织坏死，出现脓性分泌物等临床表现，感染相关血液指标结果亦有一定的反应，易于临床诊断。然而，当局部感染病灶位于体腔等较深层组织时，则需借助超声、CT等辅助检查明确感染部位及感染情况。对于局部感染病灶(如脓肿)，单纯的全身性使用抗生素等对症支持治疗并不能达到有效的治疗效果，局部感染灶的手术治疗则成为局部感染治疗的关键。手术治疗方式的选择需根据局部感染灶部位及情况而定，常有的方式有切开清创引流、穿刺引流、开放疗法等。创伤感染患者治疗过程中，应注意抗生素是不能在脓液里面发挥作用的，对于局部感染，抗生素不能代替外科处理，外科处理仍是第一位的选择。

7 结语

创伤感染的防治是创伤诊治过程中一个复杂而艰巨的任务，因创伤感染是由创伤环境、机制、部位及免疫反应等多因素作用的结果。所以，创伤感染的防治仅靠单因素的控制常达不到理想的效果，治疗上需建立在具体临床基础上，充分分析感染因素、患者病程及特点，有效选择外科手术、抗生素、炎症控制、免疫及内环境的调节及脏器功能支持等综合治理以达到感染防治的目的。