神经阻滞对股骨转子间骨折老年患者术后心肺并发症的影响

张玉龙，左友波，董碧倩

股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture，IF)是位于股骨颈～干移行部位的骨折[1]。因该部位多为松质骨，且常承受较大的剪切应力，骨质疏松对其机械强度影响较大，故IF常发生于老年人[2]。老年人多身体机能衰退，且常合并多种基础疾病，若麻醉不当，术后常易发生多种严重心肺并发症，增加围术期风险[3]。资料显示，神经阻滞不但作用时间长，且对患者血流动力学影响小，安全性高，较为适用于老年IF患者[4]。与全麻相比较，神经阻滞对IF患者心肺功能影响相对较小，但临床多注重观察患者心肺功能指教，较少关注两者对心肺功能影响的机制，笔者医院2014年1月—2018年12月将神经阻滞及全麻应用于老年IF患者，比较两者对患者心肺功能影响的同时，观察其对患者疼痛因子、氧化应激因子的影响，以此探究神经阻滞及全麻对老年IF患者心肺功能的影响机制。

临床资料

1 一般资料

本组共收治IF老年患者98例，男性62例，女性36例；年龄61～80岁，平均67.3岁；BMI 20.43～24.16kg/m2，平均23.0kg/m2；入院至手术时间3～7d，平均4.3d；骨折Tronzo-Evans分型：I型24例，II型42例，III型18例，IV型9例，V型5例；部位：左侧51例，右侧47例；致伤原因：摔伤72例，道路交通伤26例；美国麻醉医师协会(American statistical association，ASA)分级：I级27例，II级71例；手术方式：股骨近端防旋髓内钉内固定(proximal femoral nail antirotation,PFNA)52例，股骨近端锁定钢板内固定(locking proximal femal plate,LPFP)46例。采用随机数字表法将98例IF老年患者分为神经阻滞组(n=49)与全身麻醉组(n=49)，两组显著一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：经影像学诊断为IF者；心肺功能正常者；行闭合复位内固定者；手术可耐受者知情同意者。排除标准：敏感体质者；凝血功能异常者；肝肾功能不全者；合并其他部位骨折者；行其他麻醉者；髋关节置换者；自身免疫性疾病者；恶性肿瘤患者。本研究均经患者知情同意，并签署知情同意书。本研究符合伦理学要求，并获医院伦理学委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

2.1全身麻醉组 常规建立静脉通道，依次给予患者0.03～0.06mg咪达唑仑、2.5～3.5μg/kg芬太尼、0.2～0.3mg/kg依托咪酯、0.5～0.6mg/kg罗库溴铵等药物，药物起效后行机械通气，以0.6～2.0μg/mL丙泊酚、0.1～0.3μg/kg瑞芬太尼维持麻醉。

2.2神经阻滞组 常规建立静脉通道，静注咪达唑仑、舒芬太尼。患者取健侧侧卧位，常规选取腰丛、骶丛神经穿刺点，以神经刺激仪诱发足屈曲，调节针尖电流为0.2mA确认相应肌肉无收缩，调节针尖电流为0.3～0.5mA确认相应肌肉出现收缩。然后回抽无脑脊液及血液后将5mL罗哌卡因(体积分数：0.5%)注入，判断无不良局麻事件，再调整电流1mA，若仍存在肌肉收缩，需再次注入上述罗哌卡因5mL。通常，腰丛穿刺点注入20～30mL罗哌卡因，骶丛神经穿刺点注入15～20mL罗哌卡因。每5min进行1次患肢运动感觉评估，确保满足手术要求。

3 观察指标

观察两组患者麻醉前(t0)、术中(t1)、手术结束(t2)各时间点舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)血流动力学指标，术前、术后3d血清5-羟色胺(serotonin，5-HT)、多巴胺(dopamine，DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)疼痛因子水平；谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase， GSH-PX)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、晚期氧化蛋白产物(advanced oxidation protein product，AOPP)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)氧化应激因子，术后7d心肺并发症等指标。以荧光分光光度法检测疼痛因子；以化学发光免疫法检测氧化应激因子。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者血流动力学指标比较

t0时，两组患者DBP、SBP、HR差异无统计学意义(P<0.05)；t1、t2时，两组患者DBP、SBP、HR均高于t0(P<0.05)；t2时，两组患者DBP、SBP、HR均低于t1(P<0.05)；t1、t2时，神经阻滞组DBP、SBP、HR均低于全身麻醉组(P<0.05)。见表2。

2 两组患者疼痛因子比较

术前，两组患者5-HT、DA、NE水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3d，两组患者5-HT、DA、NE水平均较术前降低，神经阻滞组5-HT、DA、NE水平低于全身麻醉组(P<0.05)。见表3。

3 两组患者氧化应激因子比较

术前，两组患者GSH-PX、SOD、AOPP、MDA差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3d，两组患者GSH-PX、SOD均升高，AOPP、MDA均降低(P<0.05)；术后3d，神经阻滞组GSH-PX、SOD高于全身麻醉组，AOPP、MDA低于全身麻醉组(P<0.05)。见表4。

4 两组患者术后7d心肺并发症比较

神经阻滞组术后7d心肺并发症发生率(4.08%)低于全身麻醉组(16.33%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者血流动力学指标比较

与本组t0时比较:*P>0.05，#P<0.05；与本组t1时比较:△P<0.05

表3 两组患者疼痛因子比较

与术前比较：*P<0.05

表4 两组患者氧化应激因子比较

与术前比较:*P<0.05

表5 两组患者术后7d心肺并发症比较[n(%)]

讨 论

骨折及手术创伤可导致剧烈疼痛，致使疼痛因子异常分泌，引发机体强烈的应激反应[5]。强烈的应激反应可导致其血流动力学不稳，干预心肺等器官正常灌注，影响器官功能，导致心律失常、呼吸衰竭等心肺并发症[6]。全麻尽管可缓解患者疼痛，缓解骨折及手术带来的应激反应，实现生理调控，但因全麻并未阻断痛温觉传入，应激反应产生的刺激仍可传递至中枢，常导致血流动力学不稳[7]。且老年患者心肺储备相对较低，肝肾功能降低，药物代谢缓慢，常易导致药物蓄积，引发多种不良反应[8]。

与全麻相比较，神经阻滞具有下述优点：(1)神经阻滞直接在神经丛周围注射麻醉药物，起效迅速，麻醉效果好[9]；(2)神经阻滞可减少麻醉药物用量，避免药物蓄积，可有效避免不良反应[10]；(3)神经阻滞仅对相应神经支配区域发生作用，且不影响交感神经，对循环系统影响小，且无需机械通气，不易引发血流动力学大幅波动，可有效减少心肺并发症[11]；(4)经神经刺激仪可清晰分辨腰丛、骶丛神经及其周围组织结构，准确定位穿刺部位，可有效避免药物误入血管、神经损伤等事件发生[12]。在本研究中，t1、t2时，神经阻滞组DBP、SBP、HR均低于全身麻醉组，神经阻滞组术后7d心肺并发症发生率低于全身麻醉组，提示与全麻相比较，神经阻滞应用于老年IF患者可有效维持患者血流动力学稳定，避免术后心肺并发症的发生。

作为疼痛因子，5-HT、DA、NE均可引发机体疼痛[13]。5-HT可经激活伤害性感受器及提高其活性引发疼痛，并经提高多种神经受体功能路径促进疼痛信号传递[14]。5-HT可增加神经元的敏感性，引发疼痛并促进其传递[15]。DA可提高α、β受体活性，导致周围血管收缩，致使血管内液体渗出，引发组织低氧，导致疼痛[16]。NE可作用于相关受体，降低疼痛阈值，引发疼痛。NE可结合α1受体，激活磷脂酰肌醇信号通道，导致疼痛[17]。氧化应激因子水平改变可准确反映机体氧化应激情况[18]。MDA、AOPP为致氧化应激因子，可激发并推动氧化应激的发展[19]。GSH-PX、SOD为抗氧化应激因子，能够有效抑制氧化应激的发生及进展[20]。在本研究中，术后3d神经阻滞组5-HT、DA、NE及MDA、AOPP水平均低于全身麻醉组，GSH-PX、SOD水平均升高，说明疼痛因子及氧化应激因子生成，抗氧化应激因子减少是影响老年IF患者心肺功能的重要机制，神经阻滞较全麻更有利于缓解患者疼痛及机体应激，改善影响患者心肺功能。

总之，神经阻滞可有效抑制疼痛因子及氧化应激因子生成，促进抗氧化应激因子分泌，缓解老年IF患者疼痛，减少机体应激，维持患者血流动力学稳定，避免心肺并发症的发生，值得临床应用。