VSD联合微管丝敷料治疗胫骨骨折术后难愈创面的疗效

黄 伟，罗云蔓，程中华

胫骨骨折是下肢骨折中最常见的骨折类型，以重物打击、踢伤等原因多见，患者常伴发严重的软组织损伤[1]。因胫骨前侧位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能性极大，加之该区域皮肤血液供应相对较差，患者术后容易形成难愈创面，给患者骨折处缺损组织的恢复带来极大困难[2-3]。若无法为组织生长创造有利环境，骨折处创面的愈合将比骨折愈合更为麻烦，VSD是当今治疗难愈创面或软组织损伤的主要方式，该技术能持续进行局部负压吸引，以增加局部内血流供应，从而促进肉芽组织生长[4]。但有学者指出，由于患者骨折端周边软组织覆盖相对较少，这些创面极易迁延不愈，胫骨骨折术后感染率居高不下[5]。通过新型医疗技术隔绝外界创面，并有效处理内渗液、坏死组织液等对创面恢复均有不利影响，对患者难愈创面的愈合具有重要价值。

临床资料

1 一般资料

本组胫骨骨折术后患者146例，男性91例，女性55例；年龄23～43岁，平均33.7岁。患者均存在不同程度的难愈创面，创面不愈时间超过15d。患者入院时均签署知情同意书，研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(批准号YXLL20160913)。纳入标准：均为胫骨骨折患者；无全身炎症性疾病或自身免疫性疾病；无凝血功能障碍。排除标准：存在其他严重器质性疾病的；肿瘤；对手术存在禁忌证者[4-5]。采用随机数字表法分成VSD联合组和VSD组,各73例。两组患者基本情况的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本情况[n(%) ]

2 手术方法

住院期间除治疗胫骨骨折原发性疾病，还定时静脉滴注抗菌等药物进行治疗，所有患者均由同一护理小组进行护理干预。所有患者均接受肌皮瓣移植治疗手术，根据具体情况选择就近任意肌皮瓣进行移植(取腓肠肌内侧头肌皮瓣、大腿肌皮瓣等)。两组患者创面处理具体如下。

(1)VSD组：先对伤口进行彻底清创，切除游离的碎小骨片，清除污染严重失活的肌肉、肌腱，血管蒂尽可能保留，尽量用软组织覆盖住外露的骨骼。简单骨折者克氏针复位固定或使用外固定器，修整创面的皮肤边缘，然后用0.9%生理盐水、3%过氧化氢反复冲洗，根据创面的形状裁剪或拼接VSD医用泡沫敷料，并用4号丝线将之边缘缝合在缺损区周围的正常皮肤上，使用浓度为75%的乙醇清洁创面四周，用0.9%生理盐水擦去敷料边缘皮肤的血迹，纱布擦干后，在VSD敷料外覆盖生物透性膜，封闭整个创面至创面边缘外3～4cm，1根导管接庆大霉素生理盐水持续滴注冲洗，其他引流管连接至负压源，将负压控制在20～80kPa，可见创面缩小，VSD之内的引流管清晰可见。根据引流的情况和VSD敷料的颜色改变，7～10d后去除VSD敷料。如创面肉芽新鲜，分泌物少，血供充分，可行植皮术或皮瓣转移术封闭伤口[6]。而后再次清创，清除坏死组织，取健侧大腿前侧或前内侧合适大小的刀厚或中厚皮片，对不规则缺损区边缘，可采取局部植皮。2周后揭去生物半透薄膜，去除VSD敷料，对创面进行正常的清洁换药。视手术部位的愈合情况拆线。供皮区使用凡士林纱布覆盖，普通无菌敷料包做无菌处理。

(2)VSD联合组：患者术后创面不作缝合处理，结合Drawtex负压微管丝敷料(山东创康生物科技有限公司)覆盖创面，再用3M含碘抗菌手术薄膜对创面进行覆盖[7]。VSD的相关操作完全同VSD组。

3 观察指标

入院时采集患者基本情况和病情治疗，住院期间和治疗前后采集如下数据。

(1)临床恢复情况：包括术后5d换药次数、肉芽生长时间、愈合时间、皮瓣成活率比较各组临床恢复情况。换药次数即从首次创面换药治疗到完全愈合期间总的换药次数。肉芽生长时间即从治疗开始到创面出现鲜红色，颗粒状，柔软湿润的肉芽组织的时间。愈合时间即从治疗开始到创面表皮覆盖完好，临床症状消失的时间[8]。

(2)生化指标含量：术前、术后5d在患者空腹状态下采集静脉，对血清炎症因子含量进行研究，通过试剂盒测量IL-6、IL-8、TNF-α的含量[9]。

(3)临床疗效：分别为治愈(创面肉芽组织生长良好，血供充分，行植皮后2周内创面愈合，植皮完全成活)、显效(皮肤大部分存活，创面面积缩小，需二次负压引流后行植皮术或皮瓣转移术后愈合)、无效(植皮或皮瓣坏死)[10]。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者术后5d临床恢复情况的比较

两组患者术后5d肉芽生长时间、创面愈合时间、皮瓣成活率指标差异均显著，VSD联合组优于VSD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 两组患者手术前后血清炎症因子含量的比较

VSD联合组患者手术前后血清TNF-α水平下降程度与VSD组差异无统计学意义(P>0.05)，但其IL-6和IL-8水平较VSD组显著下降(P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

3 两组患者临床疗效的比较

VSD联合组治愈64例(87.67%)，显效8例(10.96%)，无效1例(1.37%)；VSD组治愈47例(64.38%)，显效21例(28.77%)，无效5例(6.85%)。VSD联合组临床疗效优于VSD组，差异有统计学意义(Z=11.098)，P<0.05。

典型病例见图1、2。

表2 两组患者术后5d临床恢复情况的比较

表3 两组患者治疗前后血清炎症因子含量的比较

图1患者男性，43岁，交通事故致右小腿开放性胫腓骨骨折，经3次清创+VSD手术，行皮瓣术，术后皮瓣存活良好。a.患肢清创后，皮肤软组织大面积缺损，肌腱外露；b、c.胫骨中下段粉碎性骨折，内踝骨折；d、e.行胫腓骨切开复位钢板内固定术后；f.术后1年小腿术后外观

图2患者男性，39岁，交通事故致左胫腓骨骨折术后骨外露。a、b.左小腿内侧缺损行VSD覆盖;c、d.VSD术后感染控制肉芽创面新鲜;e、f.左胫腓骨下段骨折;g、h.行切开复位内固定术后X线片

讨 论

胫骨骨折内固定术后如何治疗软组织缺损、控制创面感染是当前临床的治疗难题，因为骨折患者需要开创进行内固定手术，往往会形成较大面积的开放性伤口，这对部分免疫功能低下的特殊患者十分不利，其伤口感染的概率极大增加[11]。传统的救治方法一般为创面反复清创换药，待感染有所控制再植皮修复。而使用到的辅料仍为棉垫和纱布等传统敷料，虽然具有一定吸湿和隔离功效，但对于延迟愈合的感染创面，这些传统辅料容易形成局部黏连，导致患者换药时对创面造成二次损伤，进而出现创面的再出血，给患者预后带来极大困难[12-13]。

随着医疗事业的发展，对于四肢开放性骨折伤口的早期覆盖受到越来越多的重视。敷料的选择就显得极其重要，早在20世纪末期，就有临床学者将VSD用于治疗软组织缺损和预防感染，它的原理是通过半透性薄膜封闭创面，连接负压装置后，产生高效的引流系统，达到快速清创的目的[13]。研究发现，两组患者肉芽生长时间、愈合时间、皮瓣成活率的差异均有统计学意义，VSD联合组优于VSD组。伤口负压引流装置对于预防感染有一定作用，VSD可以免除换药、刺激肉芽组织生长，保持肌腱、骨质新鲜，为二期行皮瓣移植永久闭合创面提供了良好的条件[14]。所以VSD敷料的作用已得到公认并逐步应用于创伤外科、骨科、普外科、烧伤科等各种急性软组织缺损和感染创面。本研究结果显示，患者肉芽生长时间、愈合时间、皮瓣成活率指标差异均显著，VSD联合组优于VSD组，差异有统计学意义。提示术后用VSD敷料后的临床恢复情况比传统VSD治疗的临床恢复情况更好。

同时，术前和术后比较，两组患者IL-6、IL-8、TNF-α均有显著下降，说明两种创面治疗方法均可以有效控制局部炎症状态，从而促进创面的真正愈合。VSD治疗难愈创面的机制是将创面完全覆盖封闭，使其实现“零积聚”，既能保持局部创面的干净程度，又能快速有效的将创面内渗出物引流，从而能够较好的控制创面感染[15]。但术后，VSD联合组患者IL-6和IL-8含量显著低于VSD组，说明VSD联合组患者加用的负压微管丝敷料(Drawtex)能有效控制局部炎症水平，分析原因，Drawtex材料由涤纶、棉、粘胶纤维三种物质制作而成，该物质能形成微管丝立体结构，这种空间结构有助于坏死组织的快速酶解和液化，再通过VSD排除体外，这对于创面深部细菌和炎性递质均有较好的治疗效果。同时，Drawtex临床适用性较好，即便是胫骨骨折手术过程中形成的大面积创面，Drawtex亦能较好地进行全面覆盖[16]。

上述结果综合说明VSD联合组能有效的预防感染，促进创面肉芽组织生长，并且能够快速引流内渗出物，有效减轻创面组织水肿，从而抑制局部炎症反应。但本研究为单中心进行的临床对照研究，患者来源均为胫骨骨折导致创面难愈的患者，并无推广到其他类型导致难愈创面的患者，其结论具有一定局限性。同时，本研究所观察的指标主要为临床指标和生化指标，并不能很好表征患者难愈创面整体恢复情况，这也需在后续研究中进一步深入分析。