颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤临床特点分析

邓永兵,胡 晞,王 佳，熊伟茗，刘 阳

颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤，在临床中并不少见。但因颅脑损伤患者意识障碍,而且病情危急，脊柱脊髓损伤常常被掩盖，极易漏诊，导致搬运等过程中脊柱脊髓的二次损伤，因漏诊不能针对脊柱脊髓损伤早期处理，影响预后。重庆市急救医疗中心神经外科2015年7月—2018年12月收治的96例颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者96例进行临床特点分析。

临床资料

1 一般资料本组96例，男性67例，女性29例;年龄15～76岁，平均38.4岁。致伤原因：道路交通伤59例,高处坠落伤31例,重物砸伤4例，高处陡坡滚落伤2例。损伤情况：GCS评分13～15分46例，9～12分39例，3～8分11例。硬膜外血肿22例, 硬膜下血肿31例, 脑挫裂伤63例，蛛网膜下腔出血72例，颅骨骨折43例。 脊柱脊髓损伤：美国脊髓损伤协会脊髓损伤评分(ASIA分级)，A级8例，B级12级，C级6例，D级9例，E级37例，无法判定24例。首诊(诊断颅脑损伤时)明确脊柱脊髓损伤患者38例，漏诊脊柱脊髓损伤患者58例。脊柱脊髓损伤部分及颅脑损伤程度漏诊统计见表1、2。

表1 脊柱脊髓损伤部位漏诊病例数统计[n(%)]

5例患者存在脊柱脊髓多节段损伤；*颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者上颈椎损伤显著高于其他节段(P<0.05)；脊柱脊髓损伤各节段间比较，漏诊率无统计学差异

表2 按颅脑损伤程度漏诊病例数统计[n(%)]

*中重型颅脑损伤患者脊柱脊髓损伤漏诊显著高于轻型颅脑伤(P<0.05)

2手术方法明确脊髓损伤后尽可能早期脊髓减压、脊柱内固定术，改善患者预后。96例患者中17例早期脊髓减压、脊柱内固定术。颅脑和脊柱脊髓早期同时手术5例，先行脊柱脊髓手术，后行颅脑手术3例，只行脊柱脊髓手术9例。颅脑损伤稳定后再行脊柱脊髓手术39例，其中11例先行颅脑手术。脊柱脊髓非手术治疗40例。典型病例见图1～3。

图1患者男性，52岁，道路交通伤。a.右顶叶硬膜外血肿，血肿量大，部分血肿未凝；b.合并L3爆裂性骨折，骨折块陷入椎管内；c.硬膜外血肿清除术后，占位效应解除；d.同时行L3骨折复位内固定及椎管减压术后，骨折复位良好，椎管受压解除3预后患者生存84例,死亡12例。损伤后6个月，随访并进行GOS评分：Ⅰ级12例，Ⅱ级8例，Ⅲ级15例，Ⅳ级23例，Ⅴ级38例。同时行脊髓功能独立性评定(function independence measure,FIM)：完全独立30例，基本独立17例，轻中度依赖14例，重度依赖15例，完全依赖8例。

图2患者女性，59岁，高处坠落伤。a.左颞叶脑挫裂伤伴血肿；b.合并T5椎体骨折，椎管受压，脊髓挫伤；c.颅内压监测，颅内压增加，脑水肿加重，行颞叶挫伤血肿穿刺引流术，血肿引流满意；d.急诊行胸椎管减压及胸椎内固定术，椎管减压满意

图3患者男性，45岁，道路交通伤。a.左额叶脑挫裂伤伴血肿，占位效应重；b.合并T12椎体骨折，压缩较重，脊髓圆锥无受压；c.急诊行开颅血肿清除及去骨瓣减压术，颅脑损伤恢复满意；d.颅内伤情稳定后再行单纯T12骨折复位内固定术，骨折复位满意

4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件进行分析。采用计数资料的卡方检验进行比较，检验水准取α=0.05。

5结果颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者以交通事故伤为主，占61.46%。颅脑损伤合并颈椎损伤的发生率最高，占59.41%，其中上颈椎损伤占35.65%，上颈椎损伤显著高于其他节段(P<0.05)。颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者首诊脊柱脊髓损伤的诊断率为39.58%，漏诊率高达60.42%。漏诊的患者中以中重型颅脑损伤为主，分别为84.62%、81.82%，而轻型颅脑损伤只占34.78%，比较差异有统计学差异(P<0.05)。

讨 论

颅脑和脊柱脊髓合并伤，在临床中并不少见，尤其是颅脑和颈椎合并伤。文献报道[1-2]，约60%的脊髓损伤患者合并有颅脑损伤，主要见于交通事故伤和高处坠落伤，而颈髓损伤的患者更易合并颅脑损伤。颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤的发生率、漏诊率在近期国内外文献中报道较少。Fujil等[3]在一项回顾性研究中发现颅脑损伤患者有8.57%合并颈椎损伤。Henry等[4]对非交通事故致创伤性脑损伤婴幼儿患者行颈椎MRI和(或)CT发现，22.1%的患者有颈椎或颈髓损伤的影像学表现。

笔者病例中，交通事故致颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤最多，占61.46%。脊柱损伤的节段常发生在颈椎，占55.45%，其中上颈椎损伤发生率占35.65%。交通事故中受伤机制复杂，属于高能量致伤，常导致多部位损伤，损伤在头颅时，巨大的能量传递给与头颅相连的上颈椎，由于上颈椎解剖特点，使来自头颅向下的能量部分向内、向前后分散，在能量分散过程中常出现上颈椎损伤。颅脑损伤患者因意识障碍和病情危急,极易漏诊。文献报道，合并有脊柱脊髓损伤的轻中型创伤性脑损伤患者在急性期60%～74%脊柱脊髓损伤被漏诊[5]。Sharma等[6]研究发现，在脊髓损伤患者中急性期颅脑损伤的漏诊率也高达58.5%，其中道路交通伤漏诊率高达75%；在颈椎损伤中，急性期颅脑损伤漏诊率为79%，笔者病例中，脊柱脊髓损伤漏诊率高达60.42%。漏诊患者中又以中重型颅脑损伤为主，分别为84.62%、81.82%。就致伤因素而言，漏诊患者以交通事故伤为主，占69.49%。

上颈椎椎管容积相对较大，若上颈椎损伤严重，患者一般在事故现场死亡，而存活患者往往不会出现因上颈椎骨折导致的脊髓、神经受损表现，易被漏诊。但如果是不稳定性骨折，院前、院内急诊搬运不当，易出现二次损伤，所以对于受伤机制复杂的道路交通伤、高处坠落伤患者强调搬运时的颈部制动，建议尽可能颈部CT检查。对于存在意识障碍的中重型颅脑损伤患者，颅脑损伤常掩盖脊髓损伤，导致脊柱脊髓损伤漏诊。笔者病例中重型颅脑损伤患者脊柱脊髓损伤的漏诊率高达84.62%、81.82%。建议在病情允许的条件下仔细查体，并尽可能完善相关检查。

对于颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者的处理，越来越多的专家主张早期手术，早期脊髓减压，减轻脊髓继发性损害，挽救残存的神经功能，改善预后，同时早期脊柱内固定，恢复脊柱稳定性，也利于早期康复训练。Muhammad等[7]在一项前瞻性脊髓损伤临床研究中得出早期(伤后13～24h，平均18.4h)手术中23.3%的患者在术后6月随访中ASIA分级能改善2级以上，而晚期(伤后31～124h，平均52.7h)手术仅有8.7%的患者ASIA分级能改善2级以上，建议脊髓损伤患者应在24h内早期行脊髓减压术。另一研究也证实，脊髓损伤后24h内行脊髓减压手术，患者的神经功能恢复更好，而并发症更少[8]。对于脊髓损伤患者，国内封亚平、封雨等[9-10]主张尽早急诊脊髓内外减压，脊柱内固定术，伤后8h内手术效果最佳。

综上所述，对于颅脑损伤合并脊柱脊髓损伤患者应尽早明确诊断，避免漏诊，防止二次损伤，最大程度挽救神经功能。若合并脊髓损伤尽早手术，早期脊髓减压，早期脊柱骨折复位内固定。