严重骨盆骨折早期救治的外科技术

黄光斌，胡 平

严重骨盆骨折一直是创伤救治的重点和难点之一，病死率高达70%[1]，主要原因是大量失血和严重合并伤。随着麻醉、外科手术技术、重症支持技术的发展及应用，病死率有所下降，但也在30%～50%[2]。因此，如何进一步有效选择使用这些外科手段，提高止血效果，降低病死率，仍然是严重骨盆骨折早期救治的重点，以便为随后的骨盆髋臼复位固定创造条件，降低伤残率，获得满意的最终效果。

1 髂内动脉结扎

该技术最早用于盆腔肿瘤和妇产科手术中止血，实践证明其安全有效。特别在妇产科领域，文献报道育龄女性在实施髂内动脉结扎后可以再次成功生育[3]。20世纪80年代开始，笔者单位将这一技术应用于难以敞开伤道处理的盆底、臀部穿透性损伤止血和严重骨盆骨折止血，其实践应用表明，该技术止血有效，没有严重缺血并发症发生[4]。

骨盆骨折出血来源复杂，包括动脉出血、静脉出血、静脉丛和骨折断端出血[5]。动脉来源出血以臀上动脉概率最高，动脉性出血压力大，很难依靠后腹膜压力自限，尤其骨盆骨折伴盆底开放性损伤时，出血是致死性的，通过主干结扎可以达到止血目的。骨盆损伤时，往往静脉性出血占大多数，当结扎盆腔供血的主干髂内动脉时，可以减少回流血流量，降低静脉压力，在凝血功能正常和后腹膜完整时出血自限。

髂内动脉结扎的安全性是很多临床医师关心的问题。从解剖学角度，髂内动脉结扎并不会导致完全缺血，而是降低血流量，即“静脉化”。髂内动脉有较多侧支循环，至少3组(腰动脉-髂腰动脉、骶正中动脉-骶外侧动脉、直肠上动脉-直肠中动脉)是明确的，这些侧支在术后很快开放，最早在术后2～3d的CT血管造影(CTA)图像上即可以观察。结合笔者的临床体会及文献报道，没有发现髂内动脉结扎后肌肉坏死、排便排尿、性功能障碍等缺血并发症发生[6-7]。相关临床文献报道髂内动脉结扎对男性性功能的影响为暂时性的[8]，动物实验也发现类似现象[9]。

髂内动脉结扎目前没有统一的手术指征，笔者主要应用在严重骨盆骨折、血流动力学不稳定、抗休克治疗效果不佳，同时合并有腹内脏器损伤需要剖腹手术者。具体操作中注意从骶岬部开始触摸判断髂内动脉起始部，结扎前后检查足背动脉，防止误扎髂外动脉，同时勿伤及输尿管和伴行静脉，术后严密缝合打开的后腹膜。

2 髂内动脉造影栓塞

血管介入技术作为一种微创手段，发展很快，是创伤止血的重要措施[10]。在严重骨盆骨折中应用造影栓塞止血有两种选择：一是选择性动脉栓塞，造影发现确切的髂内动脉分支出血时即用明胶颗粒栓塞，优点是止血效果确切，但这种选择性动脉栓塞后由于缺乏侧支循环，报道有一定缺血并发症发生，而且选择栓塞范围局限，不能显著减少动脉供血量，对于可能同时存在的静脉性出血无效[4]；第二种选择是进行髂内动脉栓塞，栓塞部位在髂内动脉主干，栓塞材料采用钢圈+明胶颗粒，其止血机制和止血效果相当于髂内动脉结扎。对于血流动力学不稳定的严重骨盆骨折，如果没有确切的剖腹指征，而且介入条件具备，笔者倾向于选择造影栓塞。事实上，严重骨盆骨折有较高的概率合并腹内脏器损伤，在进行骨盆止血后可以对肝脾肾等造影检查，如发现出血则逐一栓塞止血，这对于老年体弱、既往基础情况差的患者比剖腹止血应该更有优势。

3 骨盆填塞

骨盆填塞术主要是通过腹腔内或腹膜外纱垫直接压迫来自骨盆骨折所致的静脉和静脉丛的出血，对危重患者的抢救止血效果越来越受到重视[11-12]。关于填塞的指征，杨永良等[13]提出：急诊4～6h内输入晶体液3 000mL、输血3 000mL，大量输血后生命体征仍不稳定者；数字减影血管造影栓塞后不能止血者以及顽固性出血者；会阴部、大面积腰背部、臀部、大腿皮下血肿，提示后腹膜破损者；非动脉性出血来源；经过骨盆容积控制后血流动力学仍不稳定者。笔者在实践中对于髂内动脉栓塞或结扎后如果效果不佳，则加行骨盆填塞，或者对于严重骨盆骨折濒死患者直接联合采用髂内动脉阻断和骨盆填塞术。该技术简单有效，与髂内动脉结扎术一样很适合基层医院推广。但填塞的缺点是需要再次手术取填塞物，取出填塞后有再出血风险，也有一定感染风险[14]。

4 骨盆外固定

骨盆骨折断端出血，在不可避免的搬动中活动的骨折端不仅使出血难以自限，还可能刺破邻近的血管、脏器，导致大出血和感染风险增加；骨盆骨折尤其是前后向暴力导致的开书型骨折，盆腔容积增加使大量的血液积聚在后腹膜腔引起休克死亡[15]。因此，适时的固定可以起到稳定骨折端、缩小骨盆容积、减少出血和毗邻脏器损伤的作用。在救治早期，外固定是微创、简单、符合损害控制原则的手段。对于控制出血，一般认为外固定架适合用在前后挤压型(APC)骨折，但从稳定骨盆、控制损伤的角度，其他类型骨折外固定架亦可使用；对于复合应力型(CM)骨折，结合牵引也能达到一定的复位及稳定效果[16]。

5 血管探查止血

严重骨盆骨折，直接寻找出血点进行结扎止血难度大，往往并不可行。但在某些特殊情况下，血管探查止血却很必要。如耻骨上支骨折导致的“死亡冠”血管损伤，如果伴有盆底开放，可能反复出血，通过Stoppa间隙探查血管，结扎止血。该部位骨折还可能导致股动静脉破裂或断裂，也需要探查处理。

6 其他止血技术

腹主动脉球囊阻断技术采用经股动脉插管，将阻断球囊置入髂总动脉分叉以上腹主动脉内，起到暂时性阻断注入盆腔血流的作用[17]。该技术在急诊创伤领域适于在急诊室施行，控制严重骨盆骨折大出血，为随后进行的确定性止血手术创造条件[18-21]。该技术需要一定介入影像条件，对合并颅脑损伤的严重骨盆骨折，阻断骨盆血流后可以适当放宽限制性液体复苏的血压要求，收缩压控制在90mmHg以上，保证必需的脑灌注压同时又不至于发生致死性的骨盆大出血。其他诸如骨盆带、床单、抗休克裤等手段在严重创伤患者的现场急救、转运过程中也需要根据骨盆骨折类型、具体医疗条件灵活应用。

7 神经探查减压

严重骨盆骨折，有较大的概率导致神经损伤，早期的探查处理可能对预后有积极影响。如骨盆耻骨上支的骨折移位可能导致股神经挫伤甚至断裂，由于往往伴有大血管的损伤，容易在早期发现一并探查处理。对于骨盆后方结构损伤如骶髂关节脱位、骶骨骨折导致的神经丛损伤，则比较棘手。早期处理神经功能恢复效果可能并不理想且增加并发症[22]。而且由于结构位置深、初始损伤严重、纤维粘连明显，后期处理效果也不满意。尽管如此，笔者认为如果有骶骨骨折导致明显骶管狭窄，同时有骶神经压迫症状存在，仍建议尽可能早期手术解除压迫，以利神经功能恢复。

8 毗邻脏器损伤的处理

严重骨盆骨折容易合并盆腔毗邻脏器损伤，早期处理遵循损害控制原则。膀胱破裂采取修补留置气囊尿管或者造瘘；尿道断裂如果同时存在盆底开放，可以一期修复并留置尿管作支撑，否则可以早期行简单尿道会师，后期做确定性重建；阴道及盆底结构直接清创缝合或填塞；对于结直肠损伤，术中要仔细判断局部组织条件，如果伤后时间短，局部组织新鲜，经清创后可以直接修补缝合，否则即行远端封闭近端造瘘[6]。

总之，严重骨盆后早期处理重点是止血、稳定骨盆、识别神经及毗邻脏器损伤，按损害控制原则进行早期处理，并为后期骨盆髋臼整复创造条件，以期达到降低病死率、伤残率的目的。