空心加压螺钉联合可吸收材料治疗距骨骨折的临床疗效分析

叶琪毅

距骨骨折是足踝部严重创伤，近年来有明显上升趋势。距骨无单独血液供应，创伤及手术损伤均可影响其血液供应，增加发生距骨缺血性坏死及创伤性关节炎并发症的发生率[1-2]。在显微无创手术技术的保障下，越来越多的距骨骨折选择手术治疗。多数学者选用空心加压螺钉固定距骨骨折[3]，亦有选用可吸收材料固定距骨骨折者[4]。本研究选用空心加压螺钉联合可吸收材料固定治疗，比较两种治疗方法的疗效。

临床资料

1 一般资料 回顾性分析2012年1月—2016年6月治疗的61例距骨骨折患者。术前均行64层CT三维重建,按不同手术方法分成两组，空心加压螺钉联合可吸收材料组为研究组(28例)，单纯采用空心加压螺钉固定为对照组(33例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 治疗方法 手术入路采用踝关节的前内侧入路，术中逐层暴露,注意保护血管及相伴行的神经，充分暴露距骨骨折块，术中清理血肿的组织和碎骨片，将可以复位的骨折块用空心钉导针临时固定，术中C型臂透视下观察距骨的复位情况，直到距骨骨折复位良好。研究组患者术中采用空心加压螺钉加压固定主要骨块，用可吸收材料固定较小的骨块；对照组患者单纯采用空心加压螺钉固定主要的骨折块，反复冲洗后敷料包扎，石膏外固定。术中打入螺钉时需注意要垂直骨折线，避免打入距下关节。按照Hawkins 疗效标准评定两组术后疗效的优良率。

表1 两组患者的基本术前资料

4 结果 平均随访时间为38.6个月(25～68个月)，患者切口均Ⅰ期愈合，骨折均达临床愈合。研究组骨折愈合时间6～14 个月，平均6.5个月；对照组6～13个月，平均7.6个月。按照Hawkins 疗效标准评定，研究组优良率96.4%，对照组优良率78.8%，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。典型病例见图1。

表2 两组患者Hawkins疗效标准评定比较[n(%)]

a b c d e f

图1 患者男性，21岁，交通事故致左距骨粉碎性骨折伴胫距关节脱位。a、b．术前CT三维重建正侧位提示距骨粉碎性骨折;c、d．行左距骨骨折空心加压螺钉联合可吸收材料固定术，克氏针交叉固定术，术后X线片提示骨折复位满意;e，f．术后1.5年复查踝关节X 线片提示骨折愈合良好，距骨无坏死

讨 论

距骨是踝部重要的负重骨，表面大部分属于软骨组织，距骨骨折后要求精确复位，否则可能产生严重的创伤性关节炎[5]。距骨血供大部分依赖小腿下端的跗骨窦动脉、管动脉及三角支吻合这三支动脉形成的骨膜动脉网，而缺少肌腱和肌肉的附着保护，因此距骨受到损伤后也极易造成血管断裂导致缺血性坏死，这是距骨骨折后严重的并发症[5-6]。目前有文献报道距骨骨折后如果处理不当会发生距骨缺血性坏死、创伤性关节炎、骨不愈合、踝关节畸形及疼痛、功能障碍等严重并发症[7]。由于距骨的特殊性，骨折后要求精准复位但又要保护好血供，这是治疗中存在的两个相互矛盾的难点，研究不同手术方式治疗复杂距骨骨折的效果具有重要的临床价值。

距骨骨折采用哪种内固定方式最有效仍值得探讨。多数学者选用空心加压螺钉固定，认为空心加压螺钉可有效加压，坚强固定，在这样良好的生物力学坏境下有利于骨折的愈合；亦有选用可吸收材料固定距骨骨折，认为可吸收材料在机体内维持强度的时间足以满足距骨骨折愈合的需要。有文献报道[4]采用Biofix可吸收材料(芬兰)内固定治疗距骨骨折获得了满意的疗效。但无论何种方式，少有提及关节面骨折块固定物的选取。笔者采用空心加压螺钉联合可吸收材料固定治疗的创新术式，在术中主要骨折块采用加压螺钉，确保了主要骨折块的坚强固定，减少移位带来的并发症；而为了减少对关节面的损伤，关节面的骨折块及植骨块的牢固固定采用较细的可吸收材料固定，相对于单纯空心加压螺钉固定具有更好的疗效，患者的并发症更少。考虑原因可能是可吸收材料在骨折固定的初期强度足以维持复位，并可以维持到骨折愈合后才逐渐降解，强度逐渐丧失，可吸收内固定物在逐渐失去强度的同时，反而有利于骨折的愈合。吸收螺钉和可吸收棒可以埋在关节面下，以保持关节面的光滑，从而减少了创伤性关节炎的发生[8-9]。

本研究是一种新的手术方式，能在术中确保主要骨折块的加压坚强固定，关节面骨折块及植骨块的牢固固定,效果良好。目前国内并无详细、规范的联合固定治疗的研究，这为距骨骨折手术固定方式的选取提供了理论依据。