内外结合分步组合式固定法在断肢再植中的应用

谢书强，王宏鑫，侯建玺，杨超凡，张华峰，张松健，吴召森，董其强，王宝锋

随着社会的进步，高能量损伤导致的肢体离断损伤屡见不鲜且伤情更严重复杂，表现为局部组织挫伤重，创面污染重，甚至肢体节段组织毁损性离断。断肢再植时为保全肢体长度、最大限度恢复肢体功能，采用游离皮瓣[1-3]、异位寄养[4]等技术再植，虽取得了满意的效果，但也造成了供区创伤，增加了手术风险与手术难度，同时因再植固定方法选择不当等，可能发生如慢性骨髓炎、骨缺损、骨不连、肢体短缩等后遗症。近些年来Ilizarov外固定技术在国内的推广与应用，为解决这些再植后遗症提供了有效的方法[5]。笔者自2009年6月—2017年3月通过改进断肢再植固定方法，应用内外结合分步组合式固定对43例断肢损伤进行再植，缩短了手术时间，降低了手术操作难度，减少了创伤，再结合缩短再植后Ilizarov肢体延长技术[6]，获得了满意的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组43例，男性26例，女性17例；年龄5～58岁，平均39.1岁。单纯肢体离断24例，伴有创伤失血性休克38例，多发伤合并断肢5例；上臂4例，前臂7例，腕关节离断3例，大腿1例，膝关节1例，小腿21例，足踝部离断6例。致伤原因：电锯伤9例，机器挤压伤15例，道路交通伤14例，重物砸伤5例。完全离断25例，不全离断18例。缺血6h以内28例，6～8h 15例;肢体毁损严重度评分(mangled extremity severity score，MESS)[7]最低4分，最高9分，平均6.3分。

2 术前处理

入院后给予包扎止血，迅速建立静脉通道，补液抗休克，稳定生命体征，同时尽快完善相关术前检查、积极备血，组织会诊进行再植评估。伴有多发伤患者启动多学科协作会诊救治模式，遵循救命第一、保肢第二、评估兼顾原则；术前常规给予第1～2代头孢菌素抗生素静脉滴注预防感染[8]；对于完全离断肢体，完善术前准备的同时，离断肢体先在手术室进行清创，做好再植前准备。

3 再植手术方法及固定流程

3.1 清创再植手术方法及原则 以再植成活为目的，彻底清创，切除一切挫灭失活的软组织，结合皮肤软组织、血管缺损情况对骨折端截骨短缩，至少确保一组主要动静脉血管质量能达到直接无张力吻合；采用三、四定点褥式外翻缝合法吻合血管，动静脉比例均在1∶2以上，血管床软组织覆盖良好，神经和肌腱尽量一期修复，过长时可松弛迂曲缝合，为肢体延长提供软组织长度储备。遗留创面尽量避免骨与肌腱外露，暂以VSD技术覆盖，再植术后二期选择皮瓣或植皮修复，避免造成慢性感染。

3.2 固定流程 第1步，清创后简单快速固定，靠近关节平面离断者选择骨圆针交叉固定，骨干平面离断者选择远离创面不影响血管吻合操作的断肢两端单边穿针固定，方便再植；第2步，完成再植操作后在断肢两端增加螺纹半针和全针形成组合式外固定，便于术后护理；第3步，再植成活后续治疗，及时进行外支架动态调整，及早进行肢体康复训练，促进骨折愈合，对短缩再植者更换Ilizarov延长器进行骨或肢体延长功能重建。

4 再植术后处理

术后卧床休息，保持室温20～25℃，补充血容量，抗炎、抗凝、扩张血管药物及营养支持治疗，伴有多发伤者多学科专家参与术后管理，采取不抗凝不止血的中性药物治疗，持续监测生命体征变化及再植肢体血液循环[9]，特别术后24～48h要严密注意肢体肿胀情况，术后3d左右肢体张力逐步减轻、渗出减少，说明离断肢体吻合血管供血和回流通畅，肢体代谢趋向正常，再植存活率和后期功能质量明显提高。术后2周度过血管危象危险期，再植成活，需创面修复，如外支架影响术中操作可拆卸部分支架，完成创面修复后再进行连接组合固定。

4.1 功能康复与外固定管理 再植术后1～2个月结合肢体成活与创面愈合情况及早进行骨关节功能训练，超关节外固定者进行松动调整，下肢再植成活后早期下床逐步增加负重进行功能康复训练；在骨折愈合的不同阶段，早期牢固固定，断端缓慢微调加压。随着骨折的不断愈合逐步简化固定，弱化外固定强度，至骨折达到骨性愈合时松动钢针固定夹架，2～4周后骨折处无疼痛、无异常活动，拆除外固定支架。

4.2 短缩再植后肢体延长[6]再植成活后伴有肢体短缩患者进行Ilizarov技术骨延长和肢体延长，分别在术后1.5～8个月行肢体延长。选择在远离断端的肢体平面采用T 型直径2mm连孔微创截骨器截骨，不同离断部位安装相应的Ilizarov延长器构型，术后5～7d开始延长患肢，每日分4～6次延长螺母1圈，延长约1mm[10]，由患者及家属操作。术后7～10d即下床活动，积极进行主被动膝、踝关节康复训练，延长过程中骨断端给予适当加压，促进骨折愈合。

结 果

43例中42例再植肢体成活，1例术后出现血管危象，经再次手术探查皮瓣修复再植成活；其中6例伴有骨与肌腱外露于再植术后7～15d采用皮瓣修复，23例创面二期植皮，1例多发伤断肢术后坏死截肢。肢体短缩再植在1.0～13.5cm(平均5.3cm)共38例，其中下肢30例，上肢8例，对短缩再植超过2.5cm的18例下肢和1例上肢前臂离断行Ilizarov技术肢体延长，延长时间1.7～5.3个月，平均3.1个月，待患侧肢体与对侧肢体等长时停止延长。X线复查示二期术后1.5～3个月可见截骨端成骨现象，停止延长后锁定延长部件，延长后平均带架时间3～8个月，结合骨愈合情况逐步简化外固定架，直至完全拆除。19例中有17例延长段骨痂生长良好；2例骨痂生长稍差，其中1例于延长骨段穿半针刺激，3个月骨矿化良好，骨折端均骨性愈合。1例断端给予植骨后愈合。所有病例拆除外固定架后给予支具保护1～6个月；随访1～9年，平均3.8年，42例肢体外观及运动功能良好。根据陈中伟断肢再植评定标准[11]：优：恢复原工作11例；良：恢复轻工作19例；可：生活自理12例；差：生活不能自理1例。典型病例见图1。

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图1 患者男性，21 岁，交通事故致右小腿中下段完全离断，急诊短缩12.5cm再植成活，术后5个月实施Ilizarov 延长术。术后7d拄拐下床活动，进行主被动肢体康复训练。每月复查X线片，术后5个月延长到位，延长段成骨及矿化良好。术后7个月拆除外固定支架，术后随访1年5个月，再植患肢延长后行走功能正常，膝关节活动范围、伸屈曲0°～130°，踝关节伸屈范围达 30°。a.再植前;b.短缩12.5cm再植后;c.短缩12.5cm再植成活后;d.安装延长器术后X线片;e.术后5个月X线片;f.术后7个月骨矿化良好;g.拆架后X线片

讨 论

自断肢再植技术成功开展以来，为缩短组织缺血与再植时间，确保肢体成活，断肢再植固定理念局限于采用简单迅速的单一固定方式[12]。在不同的离断平面常选择交叉骨圆针、髓内针、钢板螺钉内固定或单臂外固定架固定，每种固定方式都有其优缺点。交叉骨圆针、髓内针、钢板螺钉内固定对显微外科修复操作方面影响小，术后患者舒适程度高；交叉骨圆针与单边外固定架固定操作时间相对较短，但固定牢固程度相对差；组合式外固定支架可以达到三维空间构型，固定稳定性与固定强度好，利于早期运动康复，对骨折端局部愈合环境影响小，骨折端感染发生率相对低，固定拆除手术创伤小，手术操作微创简单[13]，但占用空间大，影响再植时吻合血管神经肌腱等手术操作(表1)。对于组织挫伤重、污染重、伤情复杂的断肢损伤，再植固定没有统一的选择标准与规范，选择不当，轻视术后管理会导致骨感染、骨不连、骨缺损、关节僵直等再植后遗症发生。笔者经过查询文献并结合以上各种固定方法及优缺点，设计了内外结合分步组合式固定法应用于断肢再植，改进了断肢再植固定流程，对各种固定方式选择扬长避短，引入Ilizarov技术理念，应用于上肢重度创伤与功能重建，前期已取得了满意的效果[14]。

表1 断肢再植各种固定方式应用对比分析

★劣势；●优势

第1步，清创后先用交叉骨圆针固定(肢体关节或近关节端平面离断者选用)，或选择远离创面不影响血管吻合操作的断肢两端单边穿针固定(骨干平面离断者选用)，然后直接再植，缩短组织缺血时间；第2步，完成再植后增补穿针组合式外固定，近关节部位必要时可短期超关节固定，稳定骨折端弥补简单固定不牢，便于术后护理；第3步，成活后及早进行肢体康复训练，随着骨折愈合的不同阶段， 实现初期牢固固定、断端加压，后期逐步简化固定强度，减少断端应力遮挡等动态调整，促进骨愈合，对再植成活后伴有骨缺损、骨不连、骨感染及肢体过度短缩的患者更换Ilizarov延长器进行骨或肢体延长。通过应用此3步固定方法，不但降低了骨感染、骨不连、骨缺损、关节僵直等再植后遗症的发生，还能解决上述再植后遗症的问题；同时对于节段毁损性肢体离断伤，采用先短缩再植成活，二期肢体再延长的方法恢复肢体功能，既扩大了断肢再植适应证范围，又避免或减少了显微外科为保留肢体长度采用自体组织移植保肢技术所增加的额外供区创伤与再植风险；既降低了再植难度，又相对缩短了再植时间，为显微外科断肢再植改进了手术方法，值得临床推广。

内外结合分步组合式固定用于断肢损伤再植与功能重建，有赖于显微外科技术与Ilizarov技术的完美结合，对术者要求较高，需熟练掌握显微外科与穿针骨外固定两种操作技术，尤其正确理解与运用Ilizarov技术理念，及时进行外固定支架动态调整，学习曲线较长[15]。在二期肢体Ilizarov延长重建时，携带外支架治疗周期长，再植术后管理复杂，术者需具备高度的责任心，防止外固定支架治疗期间常见的各种并发症[16]。由于长期携带外固定支架不便，还需经常对患者进行心理疏导与康复指导，取得患者治疗方面的积极配合，最终才能达到满意疗效。总之，内外结合分步组合式固定用于断肢再植，弥补了单一内、外固定方式的不足，缩短肢体缺血时间，减轻手术创伤，提高再植成活率，减少再植后遗症的发生，结合二期Ilizarov微创肢体延长技术，可有效提高严重肢体离断伤再植疗效，易于临床推广，也为断肢再植流程优化提供了参考依据。