唑来膦酸对非手术治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的预后影响

周 毅，刘 波

骨质疏松发病与年龄衰老密切相关，脆性骨折是其最严重的并发症。当今社会老龄化日益加剧，骨质疏松脆性骨折因其高发病率、高致残率，以及由此导致的高额医疗花费，日益成为一个严重的公共健康问题[1]。桡骨远端是全身脆性骨折好发部位之一，其中稳定型桡骨远端骨折(distal radius fractures，DRFs)通常采用手法复位、石膏固定等非手术治疗手段[2]。但在制动过程中容易导致骨量流失加剧，形成骨质疏松-骨折-制动-骨质疏松加重的恶性循环。因此近年来骨科医师逐渐意识到抗骨质疏松治疗的重要性，旨在打破上述负反馈调节，提高患者骨密度，促进骨折恢复。

唑来膦酸是目前抗骨质疏松治疗的一线用药，其作用机制是通过抑制破骨细胞活性从而有效提高骨密度。尹自龙等[3]研究表明对于手术治疗的老年骨质疏松性DRFs患者，术后使用唑来膦酸抗骨质疏松治疗效果好，且对骨折愈合没有明显影响。但另一项基础研究结果表明双膦酸盐会抑制骨痂重建，影响骨折愈合进程[4]。目前尚未见关于唑来膦酸对于非手术治疗老年桡骨远端骨折的临床研究报道。本项研究拟采用前瞻性非随机单盲研究以分析唑来膦酸对非手术治疗老年骨质疏松性DRFs的预后影响。

临床资料

1 一般资料

2016年6月—2017年6月前瞻性纳入稳定型骨质疏松DRFs患者，纳入标准如下：(1)男女不限，年龄≥55岁；(2)骨密度检查T值<-2.5，诊断为骨质疏松症；(3)单纯DRFs，根据Cooney分型标准[5]，纳入符合Cooney I或Ⅱ型DRFs患者；(4)骨折远近端成角：背侧成角<20°；掌侧成角<15°；(5)径向高度缺失<5mm。排除标准：(1)开放性DRFs或全身多发伤患者(ISS评分≥16)；(2)患其他骨代谢疾病，如骨软化症、甲状旁腺功能亢进、继发性骨质疏松症等；(3)有腕关节功能损伤病史，如正中神经卡压综合征、类风湿关节炎等；(4)患者拒绝进入该项临床研究。

2 方法

患者手法复位、石膏固定治疗均由同1名高年资主治医师完成，具体操作如下：腕关节局部利多卡因浸润麻醉，嘱患者90°屈肘关节，一名助手握住患臂近肘关节处，术者双手握住腕关节以远手掌及手指部，利用轴向对抗牵引力量克服骨折断端的重叠，再用反折手法尽量恢复桡骨远端正常的掌倾角及尺偏角。X线复查显示复位良好，则采用前臂石膏托固定，并嘱患者进行患手的主动攥紧及放松活动。2周后复查X线评估骨折有无再移位，并调整石膏松紧度。固定6周后根据X线复查情况拆除石膏，指导患者进行腕关节功能康复训练。

石膏固定2周复查期间，根据患者自愿情况行唑来膦酸抗骨质疏松治疗。唑来膦酸组患者行5mg/100mL密固达(诺华公司，瑞士)静脉滴注，1年/次；空白对照组患者行相同规格剂量生理盐水滴注。患者均接受抗骨质疏松基础治疗：每日口服钙剂600mg、维生素D 15μg。

另一名主治医师负责收集纳入患者临床资料，包括性别、年龄、随访时间，入院时、行石膏固定术后1、3个月分别采用VAS评估腕关节疼痛，Mayo评分表评价腕关节功能[6]；石膏固定3个月后CT检查骨折愈合情况。入院和末次随访时，骨密度T值采用美国通用公司的双能X线吸收仪测定。同时记录两组患者在随访期间是否有新发骨折出现。

3 统计学分析

结 果

1 患者基线资料比较

唑来膦酸组和对照组患者例数分别为24例和38例。两组患者年龄、性别、随访时间以及入院时VAS评分、Mayo评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月复查，根据骨折临床愈合标准且X线复查证实，两组患者骨折均骨性愈合。见表1。

2 随访期间VAS评分比较

统计学分析显示两组患者治疗后1、3个月VAS评分在相同随访时时间点差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 随访期间Mayo评分比较

统计学分析显示两组患者治疗后1、3个月在Mayo评分相同随访时时间点差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 随访期间T值比较

唑来膦酸组、对照组两组患者入院时骨密度差异无统计学意义，且治疗后3个月骨密度较入院时明显提高，差异有统计学意义(P﹤0.05)。进一步分析发现，唑来膦酸组患者的骨密度提高(T值-1.69±2.03)，较对照组患者(T值-2.21±1.43)明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

5 再发骨折相关性分析

在随访期间唑来膦酸组新发1例股骨颈骨折(1/24，4.17%)，对照组新发3例椎体压缩骨折、2例股骨颈骨折、1例粗隆间骨折、2例肱骨骨折(8/38,21.05%)，提示唑来膦酸组患者新发骨折率较对照组患者明显降低(P<0.05)。校正年龄、性别等相关因素后，Pearson相关性分析显示新发骨折与骨密度T值呈正相关(r=0.007，P<0.05)。

表1 患者基线资料比较

表2 随访期间VAS评分比较

表3 随访期间Mayo评分比较

表4 随访期间T值比较

讨 论

腕部损伤中DRFs是急诊最常见的骨折类型之一，约占所有骨折的1/6，占所有前臂骨折的72%[7]。老年DRFs因本身合并有骨质疏松症，通常由低能量损伤引起，由站立位摔倒手腕部撑地所致。近年来，DRFs的治疗理念和治疗方法均得到了迅速发展，流行病学调查表明简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通常手法复位石膏或小夹板固定即可获得满意疗效[8]。因此本项研究只纳入了Cooney Ⅰ或Ⅱ型稳定型DRFs患者行非手术治疗，避免了后期分析可能造成的偏倚。

近年来骨科医师逐渐意识到骨质疏松症是一种具有高危骨折风险的骨代谢疾病，单纯处理骨折本身既不能促进骨折愈合，又无法预防新发的骨折[9]。药物仍然是目前抗骨质疏松治疗的首选，唑来膦酸作为双膦酸盐类药物，因其便捷的治疗方式，及有效降低骨质疏松性脆性骨折发生风险而被广泛应用[10]。早在2008年，美国FDA便将唑来膦酸的临床适应证扩大用于近期发生过脆性髋部骨折患者预防新发骨折发生[11]。但一项临床Meta研究发现，对于桡骨远端骨折，使用双膦酸盐药物与骨折愈合时间延长相关，这种相关性在女性患者尤为明显[12]。本研究唑来膦酸组患者随访表明，腕关节VAS评分、腕关节功能Mayo评分与对照组差异无统计学意义，且在石膏固定3个月后CT复查结果表明两组患者均已骨性愈合。上述结果提示，唑来膦酸治疗本身对非手术治疗的骨质疏松性DRFs患者骨折愈合没有明显影响。进一步分析发现，唑来膦酸组患者骨密度T值在末次随访时显著高于对照组，且新发骨折率(4.17%)较对照组(21.05%)显著降低。Pearson相关性分析证实再发骨折与骨密度T值呈正相关，这也是唑来膦酸能有效减少DRFs术后新发骨折的一个重要机制。

本项研究亦存在一些不足之处，尽管本研究是一项前瞻性单盲研究，但单中心、样本量较小，且为单盲评价，随访患者疗效评价时容易出现偏倚，导致其临床循证学意义较弱，今后可进一步行多中心的前瞻性随机双盲研究观察唑来膦酸对DRFs的影响；其次由于课题设计之初选择临床指标的局限，未纳入骨代谢标志物检测[13]，并不能充分反映患者的骨代谢状态。

综上所述，本研究首次探讨了唑来膦酸应用于非手术治疗ODFRs患者的临床疗效，结果表明其并不影响骨折愈合和功能恢复，且可以提高患者骨密度，有效降低其他部位骨折发生风险，为今后医患双方对ODRFs的抗骨质疏松治疗策略提供了新证据。