两种手术入路方式对C型桡骨远端骨折锁定加压接骨板结合克氏针内固定术疗效的影响

倪博文，肖红强，陈 康

桡骨远端骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，与其特殊的解剖部位引起应力薄弱有关，以青年和老年患者多见[1]。在传统治疗方案中，闭合复位结合外固定术治疗绝大多数简单的桡骨远端骨折可获得满意的效果，对于累及关节面或同时累及干骺端的C型桡骨远端骨折的治疗效果并不理想，复位难度大，难以达到并维持期望的解剖结构。近年来，随着内固定技术的发展和成熟，骨折治疗理念的更新，越来越多的C型桡骨远端骨折患者选择锁定加压接骨板结合克氏针内固定术治疗，但在手术入路的选择上仍未形成统一定论。现阶段，掌侧入路和背侧入路均是C型桡骨远端骨折手术常见入路，早期临床学者主要根据骨折移位情况，选用对应侧位入路[2]。最近的多项研究表明，掌侧入路手术治疗背侧移位的C型桡骨远端骨折可获得更好的疗效[3-4]。亦有研究表明，掌侧入路手术对术后前期腕关节功能的影响明显，影响内固定装置拆除，而背侧入路手术的正中神经损伤和腕管综合征发生率相对较低，术后中远期并发症发生率相对较高[5]。本研究的主要目的是比较掌侧入路与背侧入路行锁定加压接骨板结合克氏针内固定术对C型桡骨远端骨折疗效的影响。

临床资料

1 一般资料

2016年1月—2017年8月威海市立医院治疗96例C型桡骨远端骨折患者。纳入标准：(1)经X线片确诊为C型桡骨远端骨折；(2)年龄18～65岁；(3)闭合性骨折，不伴有神经、血管或肌键损伤；(4)有确切手术指征，无绝对禁忌证；(5)经医院伦理委员会批准，患者知悉研究内容，签署知情同意书，配合术后随访。排除标准：(1)合并严重全身系统疾病、筋膜间室综合征、精神疾病，腕关节患有其他疾病或其他骨折且影响患肢功能者；(2)病理性骨折；(3)同侧肢体既往有骨折史；(4)妊娠期或哺乳期妇女。

根据住院先后顺序编号，采用随机数字表法分为掌侧入路组和背侧入路组，各48例。掌侧入路组男性32例，女性16例；年龄20～64岁，平均44.4岁；骨折亚型：C1型18例，C2型23例，C3型7例；骨折部位：左侧29例，右侧19例；骨折至手术时间2～11d，平均5.5d。背侧入路组男性30例，女性18例；年龄19～65岁，平均45.1岁；骨折亚型：C1型20例，C2型22例，C3型6例；骨折部位：左侧28例，右侧20例；骨折至手术时间2～11d，平均5.6d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方案

患者均采用锁定加压接骨板结合克氏针内固定术治疗，完善术前检查，取仰卧位，在臂丛神经阻滞麻醉成功后，外展术肢，分别上血带、消毒、铺巾。掌侧入路组：于桡动脉和桡侧腕屈肌腱中间作切口，长度约5cm，逐层切开至深筋膜，暴露并剥离软组织，牵开桡侧腕屈肌直至暴露旋前方肌，切断旋前方肌并牵拉，充分暴露骨折端，局部清创，牵引下进行骨折端复位，恢复掌倾角、尺偏角和桡骨高度，使用克氏针固定，维持骨折端处于解剖复位状态，在C型臂X线机透视下解剖复位满意后，置入合适的锁定加压接骨板，于钢板远近两端拧入螺钉固定，再行透视，确保骨折复位及固定满意后，拔出克氏针，冲洗伤口、止血、逐层缝合和包扎。背侧入路组：于背侧正中，桡骨茎突和尺骨茎突中间作长约8cm切口，始于腕关节近端3cm，止于远端5cm，切开皮肤及皮下组织，沿拇长伸肌腱桡侧缘切开，牵开肌腱，暴露骨折端，在局部清创、牵引复位、克氏针固定和低切迹锁定加压接骨板固定等操作均与掌侧入路组相同。术后均给予心电监护、吸氧、补液、营养支持、抗感染和其他对症治疗，定期换药，观察并发症发生情况并及时处理，复位骨折部位行X线片检查，术后48h指导康复训练，前半年每月复诊1次，后半年每季度复诊1次。

3 观察指标

以门诊复诊的形式，随访12～33个月，平均17.6个月。比较两组手术情况(手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间)、不同时间点X线片参数(掌倾角、尺偏角、桡骨高度)、术后8周及术后12个月腕关节功能优良率、手术并发症发生情况。

4 腕关节功能评估

采用腕关节功能Gartland-Werley评分标准在残留畸形、主观评价、客观评价和并发症方面评估腕关节功能[6]，其中残留畸形：尺骨茎突突出(1分)、背侧移位(2分)、患手向桡侧移位(3分)；主观评价：优(0分)、良(2分)、中(4分)、差(6分)；客观评价：背伸减少(5分)、尺偏减少(3分)、旋后减少(2分)、旋前减少(2分)、其他(1分)；并发症：关节改变(1～5分)，神经并发症(1～2分)，手指活动受限(1～2分)。评分结果：优(0～2分)，良(3～8分)，可(9～20分)，差(≥21分)。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者不同时间点X线片参数比较

两组患者术后及术后12个月与术前的掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中两组患者术前、术后及术后12个月的X线片参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组患者术后8周、术后12个月腕关节功能优良率比较

背侧入路组术后8周腕关节功能优良率为70.83%，显著高于掌侧入路组的50.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后12个月腕关节功能优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组术后1个月及12个月并发症发生率比较

两组患者均获得随访，其中掌侧入路组术后早期发生正中神经损伤3例，切口血肿和创伤性关节炎各2例；术后远期发生腕关节旋前功能受限和肌腱粘连各1例。背侧入路组术后早期发生桡神经损伤、切口血肿和创伤性关节炎各2例；术后远期发生肌腱粘连和拇长伸肌腱刺激各3例，骨折迟缓愈合2例，拇长伸肌腱断裂1例。两组患者早期并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；掌侧入路组晚期并发症发生率为4.17%，显著低于背侧入路组的18.75%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组手术情况比较

表2 两组不同时间点X线片参数比较

组间相同时间点比较：*P>0.05；组内与术前比较：#P<0.05

表3 两组术后8周、术后12个月时腕关节功能优良率比较[n(%)]

表4 两组术后早期及远期并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

C型桡骨远端骨折是桡骨远端骨折中损伤严重、病情复杂的一种类型，往往累及骨及周围软组织。切开复位内固定是治疗C型桡骨远端骨折有效的疗法，能最大限度重建骨折端解剖结构，为恢复腕关节功能提供解剖基础。对于C型桡骨远端骨折的治疗，国内外学者多倾向于采用锁定加压接骨板结合克氏针内固定术治疗，主要有掌侧及背侧入路[7-8]。从本研究结果显示，两组患者术后及末次随访时与术前的掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明不同手术入路的锁定加压接骨板结合克氏针内固定术治疗C型桡骨远端骨折，均可获得良好的复位固定。与此同时，两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及术前、术后及末次随访时的X线片参数上差异无统计学意义，考虑上述指标均与手术入路的选择关系不大，而与术者的操作熟练度有关。

本研究中掌侧入路组于桡动脉和桡侧腕屈肌腱中间作切口，需剥离旋前方肌才能显露较平坦的桡骨面供钢板贴附，产生良好的张力带效应，不损伤背侧软组织，对于粉碎性骨折患者，还能避免植骨块丢失[9]。张施展等[10]采用掌侧入路行锁定加压接骨板结合克氏针内固定术治疗42例C型桡骨远端骨折，腕关节功能优良率高达88.10%，<3%的病例发生正中神经损伤。从表3可知，掌侧入路组末次随访时腕关节功能优良率为93.75%，发生正中神经损伤3例，腕关节功能恢复与既往文献报道接近，正中神经损伤发生少。背侧入路组于背侧正中，桡骨茎突和尺骨茎突中间作切口，才能显露背侧面，对比掌侧入路，该入路位置表浅，充分显露骨折端，但骨面突起较多，钢板塑形贴附难度大，甚至需要切除Lister结节才能紧密贴附钢板，破坏拇长伸肌腱结构和伸肌鞘管。值得注意的是，桡骨远端关节面存在掌倾角，背侧贴附钢板的远端不可超越桡骨远端关节线，以降低钢板远端螺钉穿入关节面的危险[11]。基于上述操作风险，本研究背侧入路组改良了手术操作，通过切开部分关节囊，在直视下进行关节面复位，拧入钢板远端螺钉，有效避免螺钉穿入关节面的情况；末次随访时腕关节功能优良率为89.58%，与掌侧入路组比较，差异无统计学意义。而陈明等[12]在对68例C型桡骨远端骨折患者行切开复位内固定术后发现，掌侧入路组术后3个月的疗效优良率达97.10%，明显优于背侧入路组的70.60%，与本研究结果不同，可能与两组研究的样本量、随访时间及骨折病情不同有关。

关于C型桡骨远端骨折术后的并发症，以正中神经及桡神经损伤、切口血肿、创伤性关节炎、肌腱相关并发症等较常见[13]。本研究掌侧入路组术后8周腕关节功能优良率仅为50.00%，明显低于背侧入路组的70.83%，说明掌侧入路术后腕关节功能恢复缓慢，很大程度上归因于旋前方肌功能恢复不佳。出现上述结果的原因，考虑与旋前方肌被过多剥离，在植入钢板后未能将旋前方肌缝回桡骨附着处，导致旋前方肌功能障碍有关；另一方面，创面血肿机化粘连亦是引起腕关节功能恢复缓慢的常见原因。在肌腱相关并发症发生率上，掌侧入路组仅发生1例肌腱粘连，背侧入路组发生肌腱粘连、拇长伸肌腱刺激、断裂共7例；与此同时，两组术后1个月并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而掌侧入路组术后12个月并发症发生率为4.17%，明显低于背侧入路组的18.75%，原因在于背侧贴附的钢板表面缺乏足够的软组织覆盖，随着术后时间的推移，拇长伸肌腱与钢板、螺钉不断摩擦，发生肌腱相关并发症的可能性随之增加。

本研究注意到背侧入路组术后腕关节功能恢复快于掌侧入路组，体现在背侧入路组术后8周腕关节功能优良率为70.83%，明显高于掌侧入路组的50.00%，可能与背侧入路未剥离掌侧旋前方肌、避免创面血肿机化粘连且旋前方肌功能不受影响有关。因此，笔者建议在背侧入路手术中选用低切迹锁定加压接骨板固定并尽早拆除，减少肌腱与钢板、螺钉的摩擦，有望防止肌腱粘连、拇长伸肌腱刺激、断裂等远期并发症发生。值得警惕的是，在骨折端复位效果不佳，甚至遗传骨折端畸形的情况下贴附钢板，可能会因此增加钢板断裂的危险[14]。C型桡骨远端骨折稳定性取决于骨折类型、骨质量、治疗依从性、功能需求等因素，且掌侧和背侧手术入路各有优、缺点，故治疗应个体化，首先应根据主要骨折块位置、骨折线方向、骨折块移位方向、是否需要植骨及术者对这两种手术入路的熟练程度，综合考虑选择何种手术入路。但不管采用何种手术入路，只要符合桡骨远端骨折解剖结构复位的要求，恢复关节面和干骺端力线，注意术中操作技巧，术后加强功能锻炼，均可获得良好的远期预后[15]。

总而言之，不同手术入路对C型桡骨远端骨折锁定加压接骨板结合克氏针内固定术疗效有影响，掌侧入路术后早期腕关节旋前功能受影响，背侧入路术后远期并发症较多，宜选用低切迹锁定加压接骨板并尽早拆除。当然本研究亦存在不足之处，如样本量较少，来源于单一中心，随访复诊时间不固定，不能有规律地观察骨折愈合情况，有待日后扩大研究规模，完善研究设计，为临床治疗C型桡骨远端骨折提供依据。