颅内压检测及脑脊液乳酸水平对重型颅脑损伤患者预后预测研究

李永磊，杨玉升，黄建华，张银银，张 斌，李 坤

重型颅脑损伤是由于坠落、钝锐器创伤、爆炸、交通事故等暴力作用于头部所导致，颅脑受损后患者持续昏迷6h以上或再次陷入昏迷[1]。重型颅脑损伤患者常已损伤中枢神经系统，脑部缺血低氧，伴随严重的脑水肿、脑挫裂伤和脑出血等，甚至导致死亡的发生[1-2]。而颅内压升高是重症颅脑损伤患者的又一急危并发症，严重的颅内压升高会引发脑干血管受迫导致血液循环障碍，造成脑组织损伤；此外，颅内压升高还会诱发颅内血肿、脑炎等，因此重型颅脑损伤患者的致死致残率均明显高于其他损伤[3-4]。重型颅脑损伤患者的病情变化迅速，护理难度大，预后较差，而及时有效地了解患者颅内水肿情况，可有效预测患者预后[5]。在临床监护过程中，对患者进行颅内压监测极为重要，有利于动态观察患者的病情变化，及时给予处理，进行术后CT检查虽可对继发性脑损伤进行监测，但仍难以监测颅内压变化。无创颅内压监测仪近年来逐渐引起临床的广泛关注[6]。研究报道，乳酸是糖酵解过程中的终产物，血液乳酸水平与机体内代谢紊乱有关，而脑脊液中乳酸浓度则主要反映中枢神经系统的糖酵解情况，也可以一定程度反映颅内感染和患者预后情况[7]。为进一步探究颅内压监测与脑脊液乳酸水平在重型颅脑损伤患者预后中的临床价值，本研究以2014年5月—2018年1月笔者医院收治的68例重型颅脑损伤患者作为研究对象。

临床资料

1 一般资料

以笔者医院重症医学科收治的重型颅脑损伤并进行手术的68例患者作为研究对象，均经头颅CT扫描符合颅脑损伤的临床诊断标准[8]。其中男性38例，女性30例；年龄40～78岁，平均61.28岁；受伤至入院时间：(4.61±1.34)h;致伤原因：高血压脑出血60例，道路交通伤4例，高处坠落伤4例；其中壳核区出血40例，丘脑出血10例，脑室出血10例，硬膜下血肿4例，脑挫裂伤4例。纳入标准：(1)均经头颅CT扫描符合颅脑损伤的临床诊断标准：存在颅脑损伤病灶，意识出现障碍，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分<8分，且持续时间超过6h；(2)患者未合并严重的心、肾、肺等脏器的功能不全；(3)患者及家属均了解本研究内容，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)血流动力学不稳定，需要服用血管活性药物；(2)存在凝血功能障碍；(3)患有免疫系统疾病；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)依从性较差，临床资料不全。患者均采用无创颅内压检测仪连续监测并记录颅内压同时设定预警值，并根据变化情况给予适当的干预。同时对患者行腰椎穿刺收集脑脊液检测乳酸水平。

2 研究方法

2.1 颅内压监测方法 患者在入院后均接受手术治疗，进行侧脑室穿刺置管。于术中将光纤探头置于患者骨窗边缘至脑实质或脑室，于右额发际内3cm、中线旁3～4cm处钻孔，将探头置于右前脑室或额脑实质，置入深度2～3cm。探头经导线引出，在颅外连接压力传感器和监护仪。每小时测量1次，持续至颅内压稳定或患者死亡，记录ICP最高值和平均值(置管及使用脱水剂后2h内及留取标本后1h内的ICP值不参与计算)。同时需要密切观察患者的生命体征变化，并根据患者的颅内压情况进行相应的脱水、利尿等术后干预治疗。患者的颅内压分级标准[9]：颅内压5～15mmHg为正常；颅内压16～20mmHg为轻度增高；颅内压2l～40mmHg为中度增高；颅内压>41mmHg为重度增高。所采用的颅内压监测仪购自广东百合医疗科技股份有限公司。

2.2 脑脊液乳酸水平检测 首次标本在脑室引流后立即进行检测，标本来源于脑室，在检测前进行离心沉淀提取上清液，样本中如果出现了溶血或者多余红细胞干扰>5%者进行二次取样，检测脑脊液中的乳酸水平，采用酶动力学方法，经全自动血气、电解质和生化分析仪(罗氏诊断产品有限公司)以及配套的试剂进行测定。脑脊液乳酸含量的正常值为0.999～2.775mmol/L，按乳酸水平分组，可根据具体值分为<3mmol/L、3～6mmol/L、6～10mmol/L、>10mmol/L。

3 观察指标

(1)术后持续监测患者颅内压水平变化情况，当出现颅内压预警时，行头部CT复查观察患者颅内的病变情况，同时与GCS评分结果进行对比；(2)预后评估：患者均采用GCS量表进行预后评估，评分为1～5分，死亡为1分；植物生存为2分，患者处于长期去皮层或大脑强直且昏迷状态；重度残疾为3分，患者意识清醒但不能生活自理；轻度缺陷残疾为4分，患者可以在一定保护下独立参与工作与生活；恢复良好为5分，患者的身体基本恢复，可以正常进行工作与生活。

4 统计学分析

结 果

1 颅内压监测结果与GCS评分结果、CT复查结果对比

术后2h后68例患者的颅内压水平均有不同程度的升高，轻度增高患者21例(30.88%)，GCS评分降低0～1分，CT复查结果显示未发现挫裂伤与迟发性血肿；中度增高患者32例(47.09%)，GCS评分下降2～3分，CT复查结果显示颅内挫伤与迟发性水肿均有一定程度的增大；重度增高患者15例(22.06%)，GCS评分降低>3分，CT复查结果显示颅内挫伤与迟发性水肿均明显增大。患者的颅内压升高改变程度与GCS评分改变、颅内病变相符合。

2 颅内压监测与预后分析结果

颅内压监测与预后分析结果显示，患者的颅内压升高程度与预后存在相关性，当颅内压增高程度越小时，患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越高，而重度残疾率、植物生存率与病死率越低；颅内压增高程度越大时，患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越低，而重度残疾率、植物生存率与病死率越高(P<0.05)。见表1。

3 脑脊液乳酸水平与预后分析结果

脑脊液乳酸水平与预后分析结果显示，患者的脑脊液乳酸水平与预后存在相关性，脑脊液乳酸水平越低，则患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越高，而重度残疾率、植物生存率与病死率越低；脑脊液乳酸水平越高，患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越低，而重度残疾率、植物生存率与病死率越高(P<0.05)。见表2。

表1 颅内压监测与预后分析结果[n(%)]

表2 脑脊液乳酸水平与预后分析结果[n(%)]

讨 论

颅内压升高是绝大多数重型颅脑损伤患者常见的临床症状，重型颅脑损伤患者相比中、轻度颅脑损伤患者更易发生颅内压增高[2]。主要是由于重型颅脑损伤患者易发生一系列的病理改变，如蛛网膜下腔出血、硬膜内血肿、硬膜下血肿等，皆会导致患者血管壁损伤或坏死，血管继发破裂引起的血肿与创伤，均会导致血管舒张功能障碍及局部血管扩张，引发颅内压不断攀升[3-4]。颅内压的不断升高会迅速加重患者的颅脑损伤，发生严重的后果，甚至威胁患者的生命安全[10]。因此，应对重型颅脑损伤患者实施实时的颅内压监测，以对患者的脑组织灌注情况及时掌握和了解，是患者成功救治的关键[11]。此外，研究发现颅脑损伤患者的颅内压水平与患者的预后存在一定的相关性，可对患者的预后发展进行评估[12]。

近年来随着时代发展，除了持续监测颅内压情况外，寻找其他评价重型颅脑损伤患者预后的客观指标也尤为重要，希望可以通过更准确的早期预后评价以进行治疗方案的调整[13-14]。人体内的糖代谢主要分为两种，一种是有氧条件下进行的三羧酸循环，另一种是无氧糖酵解，而乳酸则是糖酵解的终产物，因此，乳酸水平的测定可反映组织代谢状态、氧供和灌注量等情况[15]。脑损伤后脑组织由于出血低氧、机械性损伤而导致葡萄糖无法进行三羧酸循环而进入糖酵解还原成乳酸，导致脑脊液中的乳酸水平明显升高，所以脑脊液乳酸水平可对脑组织的代谢情况进行良好的反映，从而作为判断脑创伤预后的敏感指标[16]。

因此，本研究探究了颅内压监测与脑脊液乳酸水平在重型颅脑损伤患者预后中的临床价值，结果显示：(1)术后2h后68例患者的颅内压水平均有不同程度的升高，且患者的颅内压升高改变程度与GCS评分改变、颅内病变相符合。(2)患者的颅内压升高程度与术后预后存在相关性，当颅内压增高程度越小时，患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越高，而重度残疾率、植物生存率与病死率越低；颅内压增高程度越大时，患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越低，而重度残疾率、植物生存率与病死率越高(P<0.05)。(3)脑脊液乳酸水平与术后预后分析结果显示，患者的脑脊液乳酸水平与预后存在相关性，脑脊液乳酸水平越低，则患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越高，而重度残疾率、植物生存率与病死率越低；脑脊液乳酸水平越高，患者的恢复良好率、轻度缺陷残疾率越低，而重度残疾率、植物生存率与病死率越高(P<0.05)。

综上所述，颅内压监测与脑脊液乳酸水平均与重型颅脑损伤患者的预后相关，均对患者的预后具有较好的预测作用，值得临床推广应用。