高黏度骨水泥行PKP治疗Kummell病的疗效分析

刘 澎，高利颖，孙祯杰，孔令英，袁 一

Kummell病是骨质疏松性压缩骨折的一种特殊类型，最早于1895年经一位德国学者提出[1]，既往对该病多采取非手术治疗，但随着近年来临床对该病的认识不断提高，已有不少学者采用经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)对该病进行治疗[2]，但目前没有文献对比高黏度/低黏度骨水泥经PKP治疗该病的疗效。本研究旨在初步探讨使用高黏度骨水泥行PKP治疗Kummell病的临床疗效。

临床资料

1 一般资料 回顾性分析2012年6月—2017年6月北京市第六医院骨科收治的115例无神经损伤的Kummell病患者接受PKP治疗的临床影像、病例资料和随访资料。根据使用骨水泥不同分为高黏度骨水泥组(65例)和低黏度骨水泥组(50例)。两组患者的一般资料差异无统计学意义。见表1。

纳入标准：(1)非手术治疗无效；(2)影像检查显示Kummell病；(3)单一椎体病变；(4)无椎管狭窄或神经受压；(5)年龄60～80岁，骨密度检查提示骨质疏松症；(6)无合并严重内科疾患；(7)签署知情同意书并能完成随访。排除标准：(1)有胸腰椎手术史；(2)无法耐受手术；(3)单纯的骨质疏松性椎体压缩性骨折；(4)有神经损伤症状以及>35°的后凸畸形，需行减压或矫形手术指征；(5)意识障碍者。

表1 两组患者一般临床资料比较

2 手术方法 所有患者入院后完善术前准备，入院后2～3d内进行手术。采用局部麻醉，全程心电监护。患者俯卧于脊柱手术床，腹部悬空。患者C臂机透视定位病椎后，采用山东冠龙公司生产的骨穿刺针套和椎体后凸成形术工具包、意大利凯利泰生产的丙烯酸树脂骨水泥。患者均采用单侧经椎弓根外穿刺。透视下用骨穿刺针经椎弓根外穿入椎体，侧位透视穿刺针达椎体前1/4处，正位观察穿刺针尖达椎体的中线，进针点的高低和穿刺针的方向根据骨折类型以及裂隙位置进行调整，确保穿刺针进入裂隙内。自穿刺针的内腔放置导引针，在导针引导下放置工作套管。放置工作套管完成后，通过该工作通道，将球囊放置在椎体前1/3～2/3，加压扩张(150～250 psi)。取出球囊，调配骨水泥，分次低压注射。高黏度组骨水泥混合后即刻呈面团状，立即在透视下用液压高压灌注器缓慢注入病变椎体。根据骨水泥分布位置旋转注入针管尖端斜面朝向或调整注入针管深度，当骨水泥填充满意后或分布至椎体边沿或溢至椎体外时立即停止加压并逆时针旋转加压器减压停止注射。低黏度组在球囊扩张满意后调配骨水泥，当骨水泥从流体状进入拔丝期时注入病变椎体，透视下观察骨水泥填充满意后或分布至椎体边沿或溢至椎体外时立即停止注射。所有患者术后保持卧位8～12h，常规使用抗生素并继续抗骨质疏松治疗。

3 评价方法 比较两组患者术中透视次数和手术时间，治疗前后VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)脊柱评分、脊柱后凸Cobb角，术后伤椎高度增加、术后12个月伤椎高度丢失情况。

4 统计学分析 应用SPSS 20．0统计软件进行分析。对比两组术前术后的VAS评分、ODI评分、椎体前缘高度、Cobb角、术后伤椎高度增加、术后12个月伤椎高度丢失情况等比较采用配对t检验：两组的手术时间、透视次数、骨水泥注入量等的比较采用t检验；对于骨水泥渗漏、性别、年龄、骨密度等计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义(见表3)。

5 结果 高黏度组手术时间、透视次数较低黏度组少，差异有统计学意义；高黏度组术后伤椎高度增加、术后12个月伤椎高度丢失较低黏度组存在优势，差异有统计学意义。见表2。两组患者VAS评分、ODI评分、后凸 Cobb角均较术前改善，高黏度组指标较低黏度组存在优势，差异有统计学意义。高黏度组有8例出现骨水泥渗漏，而低黏度组有14例出现渗漏，高黏度组较对照组少，差异有统计学意义。典型病例见图1。

图1 患者男性，63岁，持续腰背痛3个月入院，诊断压缩性骨折。

a.术前提示Kummell病；b、c.术后正侧位X线提示骨水泥充盈良好，患者术后症状即刻缓解

表2 两组患者术中情况、术后伤椎高度增加、术后12个月伤椎高度丢失情况比较

表3 两组患者治疗前后VAS评分、ODI评分和影像学比较

讨 论

Kummell病是一种罕见的骨质疏松性压缩骨折的并发症。该病是创伤性椎体缺血性骨坏死的一种表现，最初并没有明显症状，但随着疾病进展，最终表现为迟发性椎体塌陷，目前临床上多采用PKP手术进行治疗[2]。但是目前并没有研究针对PKP治疗该病的过程中，使用不同黏度骨水泥的疗效对比。通常在进行PKP手术时，如果采用低黏度骨水泥，术者必须在骨水泥从流体状进入拔丝期的时候开始注入骨水泥，这时骨水泥较稀，可能导致骨水泥渗漏，已有研究认为太早注入低黏度骨水泥提高了术后渗漏的发生率[3]。然而，如果太晚进行低黏度骨水泥的注射，则会导致骨水泥不能很好地弥散，无法完全填充椎体。有报道认为[4]，进行PKP手术时应当尽可能让骨水泥在椎体内得到最大程度的填充，才能产生最好的椎体刚度，从而达到良好的治疗效果。有研究[5]认为，在PKP手术中，高黏度骨水泥相比低黏度骨水泥具有明显优势。高黏度骨水泥在调制完成后没有拔丝的阶段，立即形成面团状，而且面团期距离完全成形期的时间长，可以有充分操作时间。从理论上讲，使用高黏度骨水泥行PKP对该病进行治疗有一定优势。

本研究发现，当两组患者骨水泥注射量差异有统计学意义时，高黏度骨水泥PKP组的骨水泥渗漏率为12.3%，低于低黏度组的28.0%，提示高黏度的骨水泥安全性具有优势，差异有统计学意义，这与文献报道的相一致[6]。由于高黏度骨水泥具有液化期短的特性，在进行Kummell病治疗时可以达到减少渗漏的目的。同时，高黏度骨水泥PKP组的手术时间及透视次数均显著少于低黏度骨水泥PKP组，差异有统计学意义。对于局部麻醉的患者而言，高黏度骨水泥PKP手术可明显缩短患者俯卧位手术操作时间，同时也显著减少患者及术者术中的X线辐射量。两组患者术后VAS评分、ODI评分均较术前明显改善，两组差异有统计学意义，提示两组手术方法均具有较好的短期临床疗效。术后影像学对比发现，两组患者术后后凸Cobb角和伤椎的椎体前缘高度均较术前有明显改善；但高黏度骨水泥PKP组患者术后后凸 Cobb角改善、伤椎高度增加较低黏度组明显，差异有统计学意义；在术后12个月伤椎高度丢失情况对比中笔者发现两组患者差异有统计学意义，高黏度骨水泥PKP组伤椎高度丢失较低黏度组明显减少。PKP的目的是将骨水泥注射至椎体的骨折处，进而重建椎体的刚度，预防椎体骨折导致的渐进性塌陷，因此，较低的水泥体积和不满意的空间分布无法满足上述要求[7]。高黏度骨水泥液态期短，在初始期即可进行弥散，且流动性较低，结合术后使用侧孔注射器，可以有效地将骨水泥弥散至伤椎上下终板，从而提高椎体的刚度，术后12个月随访提示椎体高度丢失明显较低黏度骨水泥PKP组少，这提示高黏度骨水泥的远期疗效具有优势。

综上所述，在Kummell病的治疗中，将高黏度骨水泥结合PKP技术具有一定优势，当患者无椎体后壁破坏且无神经损伤时，可以考虑使用该方法进行治疗。