三种不同内固定方式治疗胫骨中下段骨折疗效比较

陈森荣，林 勇，叶前驱，李绪辉

胫骨中下段骨折为创伤骨科常见疾病，其解剖特点为肌腱和皮肤包裹，出现骨折时供应胫骨下1/3的血供将明显减少，内固定手术是胫骨中下段骨折的重要治疗方法。但是，因为胫骨中下段的解剖特点，术后容易出现伤口感染、骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等并发症，且常合并血管神经损伤，为治疗带来困难，如何选择内固定方式存在争论[1-3]。髓内钉与钢板内固定是目前治疗胫骨中下段骨折的常用方法，尤其是近年出现的解剖型胫骨髓内钉(expert tibial nail，ETN)及微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，因其手术创伤相对较小、临床效果优而得到广泛应用[4-5]。切开复位有限接触钢板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)具有很好的抗旋转、抗弯性，可以在直视的条件下进行复位固定，基本上可以达到解剖复位，固定较牢靠[6]。笔者回顾性分析2013年5月—2018年5月接受内固定手术的96例胫骨中下段骨折患者，其中接受ETN 32例(ETN组)、MIPPO 28例(MIPPO组)、LC-DCP内固定36例(LC-DCP组)，比较三种不同内固定方式的疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)结合症状、体征以及影像学资料确诊为胫骨中下段骨折；(3)闭合性或GustiloⅠ型骨折；(4)合并腓骨骨折；(5)愿意接受内固定手术治疗。排除标准：(1)严重软组织损伤(GustiloⅡ型或以上)；(2)Pilon骨折；(3)病理性骨折；(4)陈旧性骨折；(5)不能耐受手术。96例患者符合选择标准纳入研究。三组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者的基本资料比较

2 手术方法

采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，术前30min常规使用抗生素，患者取仰卧位，大腿上段使用止血带，常规消毒后铺巾，止血带充气(压力50～60kPa)。

ETN组：采取髌前正中入路，劈开髌腱，暴露胫骨三角斜面，沿关节面下0.5cm髓腔方向开口，助手牵引下复位逐步扩髓，遇到复位困难时可取小切口辅助复位，插入直径合适的主钉并保持处于髓腔中置状态，必要时应用阻挡钉技术辅助复位，透视确认骨折端以及内固定位置理想后根据骨折端稳定情况远端置入2～3枚锁钉。

MIPPO组：取内踝弧形切口，保护大隐静脉及隐神经，手法牵引复位，必要时点状复位钳辅助复位，克氏针临时固定，沿胫骨内侧骨膜表面插入锁定钢板，透视位置理想后骨折远近端各先打入1枚普通螺钉压板，如对侧有较大骨块分离移位，则可用独立螺钉或钢板上螺钉加压固定，然后取长度一致的钢板于皮肤表面逐一开小口置入螺钉。

LC-DCP组：取小腿前外侧切口，切开皮肤、皮下组织，行骨折端骨膜剥离、清理断端并直视下解剖复位骨折，选取合适长度的钢板，塑形放置合适位置后逐一置入螺钉，保证骨折两端各有6个有效皮质的固定。合并腓骨骨折者，如腓骨骨折线距离踝关节7cm以内采取切开复位内固定处理，否则不作特殊处理。

3 术后处理

术后给予抗生素预防感染24～48h，予抬高患肢、消肿处理，并鼓励患者早期肌肉收缩、膝踝关节功能锻炼，常规给予双下肢气压治疗，高风险患者加用低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后每个月复查X线片至骨折愈合，初步骨痂形成后指导患者部分负重，逐步过渡至全负重行走，随访12～24个月。

4 观察指标及统计学分析

结 果

1 手术情况

三组患者手术时间、术中出血量、透视时间差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较，MIPPO组手术时间较ETN组、LC-DCP组长(P<0.05)，术中出血量较其他两组少，ETN组和LC-DCP组手术时间差异无统计学意义(P=4.980)，透视时间则LC-DCP手术最少，ETN次之，MIPPO最长(P<0.05)。见表2。

2 术后骨折愈合及功能情况

三组的开始负重时间、骨折愈合时间、术后6个月Johner-Wruhs评分差异有统计学意义(P<0.05)。ETN组开始负重时间最早，MIPPO组次之，LC-DCP最长(P<0.05)。ETN、MIPPO组骨折愈合时间差异无统计学意义，但显著比LC-DCP组短(P<0.05)。而功能评分ETN组(χ2=4.65，P=0.03)、MIPPO组(χ2=5.33，P=0.02)优良率高于LC-DCP组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

3 并发症与处理

术后ETN组出现1例骨折端血肿吸收不良窦道形成，经积极换药处理后伤口愈合；MIPPO组伤口出现1例切口浅表感染，经换药、抗生素治疗后痊愈；LC-DCP板组伤口皮缘坏死愈合不良3例，浅表感染1例，骨感染1例，浅表感染经抗生素治疗、积极换药及二期缝合后愈合，骨感染最终拆除内固定接受截骨骨搬运治疗后痊愈。ETN组术后出现复位不良2例，MIPPO组复位不良1例，LC-DCP组未出现复位不良。MIPPO及ETN组未出现内固定断裂情况，LC-DCP组有2例内固定断裂，其中1例发生在术后3个月，骨折移位不明显，予石膏固定非手术治疗后骨折愈合，另外1例发生在术后4个月，骨折移位明显，局部软组织条件差，予切开复位植骨+外固定术。术后LC-DCP 组并发症发生率明显高于 MIPPO组(χ2=4.13，P=0.042)和ETN组(χ2=4.282，P=0.039)，差异有统计学意义(P<0.05)。MIPPO组和ETN组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.097，P=0.754)。典型病例见图1～3。

表2 三组手术时间、术中出血量、透视时间比较

注：与ETN组比较:*P<0.05; 与MIPP0 组比较:△P<0.05

表3 三组术后骨折愈合及功能情况比较

注：与ETN组比较:*P<0.05; 与MIPP0 组比较:△P<0.05

图1 患者男性，32岁，道路交通伤，左胫骨中下段骨折接受ETN内固定手术X线片。a.术前;b.术后2d;c.术后6个月

图2 患者男性，46岁，道路交通伤，左胫骨中下段骨折接受MIPPO内固定手术X 线片。a.术前;b.术后2d;c.术后6个月

图3 患者男性，38岁，第左胫骨中下段骨折接受LC-DCP内固定手术X线片。a.术前;b.术后2d;c.术后1年

讨 论

胫骨中下段骨折为四肢常见骨折，对于骨折端达不到功能复位要求则需要手术治疗，目前手术方式包括切开复位内固定、髓内钉、微创经皮钢板内固定、外固定支架等[4-6]。虽然有研究报道胫骨中下段骨折不同治疗方法的疗效[8-10]，但是得到的结果参差不齐。Li等[8]认为MIPPO是处理胫骨中下段骨折的理想治疗选择，甚至优于胫骨髓内钉内固定。但闵晓晖等[10]提出了质疑，认为胫骨专家型髓内钉在治疗胫骨远端骨折方面具有显著优势。遗憾的是，至今仍没有相关文献研究ETN、MIPPO、LC-DCP的不同疗效。

在手术透视时间上，LC-DCP组更有优势，其中MIPPO组的手术时间以及透视时间均最长，虽然MIPPO组手术时间更长，但ETN组手术出血量高于MIPPO组，这可能与ETN手术过程中的扩髓导致松质骨损伤及进一步的出血相关。疗效方面，本研究结果显示ETN组及MIPPO组在骨折愈合时间以及术后6个月Johner-Wruhs评分较LC-DCP组有优势，ETN组和MIPPO组骨折愈合时间以及术后6个月Johner-Wruhs评分差异无统计学意义。使用MIPPO和ETN治疗胫骨中下段骨折，可以减少医源性软组织损伤，同时保护骨折断端的血肿以及骨的滋养动脉，因此理论上可以促进骨痂形成，缩短骨折愈合时间，这与本文统计一致(20～22周骨折基本愈合)。Gross等[11]认为髓内钉固定术后即刻负重与术后6周负重对比相应并发症方面无差异。ETN术后患者可早期进行功能康复锻炼，相对于传统的LC-DCP,ETN术后患者提早了6周，早期负重的同时由于应力刺激也可以促进骨折愈合。

应用LC-DCP可直视下显露骨折端，有利于骨折端的解剖复位，手术时间较短。在本研究中，使用LC-DCP的患者均复位满意，相比之下， MIPPO组出现1例复位不良，ETN组出现2例，这可能为胫骨中下段骨折髓腔较大，髓内钉中置存在困难因素所致。另一方面，由于胫骨中下段局部软组织肌肉覆盖少，使用LC-DCP固定骨折端对局部软组织、血运干扰较大，因而术后出现皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合或不愈合概率较高，从而导致内固定失效概率也相应增高(皮缘坏死3例，浅表感染1例，骨感染1例，内固定失效2例) 。 MIPPO切口小，术后出现皮肤坏死、感染的概率较低，对骨折端骨膜血运剥离影响少，并可通过局部加压螺钉促进骨折端愈合，骨折延迟愈合或不愈合概率较低，但局部切口对小腿内侧的皮肤条件要求较高，存在损伤神经血管风险，术中小心暴露可避免损伤[1,12]。ETN同样可以避免过多暴露，减少骨折端周围软组织血运的破坏，但由于髓内钉需由膝前方置入，术后容易发生粘连、脂肪垫炎、髌骨撞击等并发症，朱龙章等[13]分析认为髓内钉经髌旁入路能减少该类并发症的发生率。总的来说，LC-DCP 组并发症发生率明显高于MIPPO组(P=0.042)和ETN组(P=0.039)，差异有统计学意义。而MIPPO组和ETN组的并发症发生率差异无统计学意义。

综上所述，笔者认为ETN和MIPPO治疗胫骨中下段骨折较LC-DCP具有更好的疗效。胫骨中下段骨折如小腿软组织条件(特别是内侧)良好可选用MIPPO，因小切口更有利于重建力线，减少医源性损伤软组织和保留骨折端血肿。而当患者的皮肤较薄、骨折部位软组织损伤严重、骨折远端允许至少2枚锁定钉时，可以考虑选择ETN治疗胫骨中下段骨折。